甘肅省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)甘肅省城鄉(xiāng)居民大病保險實施方案的通知

 

甘政辦發(fā)[2023]82號           2023-11-1

 

各市、自治州人民政府，甘肅礦區(qū)辦事處，蘭州新區(qū)管委會，省政府各部門，中央在甘各單位：

 

　　《甘肅省城鄉(xiāng)居民大病保險實施方案》已經(jīng)省政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請結(jié)合實際，認真抓好貫徹落實。

 

甘肅省人民政府辦公廳

 

2023年11月1日

 

甘肅省城鄉(xiāng)居民大病保險實施方案

 

　　為進一步完善城鄉(xiāng)居民大病保險(以下簡稱大病保險)制度，減輕人民群眾醫(yī)療費用負擔(dān)，結(jié)合實際，制定本方案。

 

　　一、基本原則

 

　　(一)以人為本，保障大病。堅持把維護人民群眾健康權(quán)益放在首位，不斷提高大病保障水平和服務(wù)可及性，切實減輕大病患者、困難群眾醫(yī)療費用負擔(dān)。

 

　　(二)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，政策聯(lián)動。充分發(fā)揮城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保與大病保險、醫(yī)療救助的協(xié)同互補作用，確保政策緊密銜接，形成保障合力。

 

　　(三)政府主導(dǎo)，專業(yè)承辦。強化政府在制定政策、組織協(xié)調(diào)、監(jiān)督管理等方面職責(zé)的同時，采取商業(yè)保險機構(gòu)(以下簡稱保險公司)承辦大病保險的方式，發(fā)揮市場機制作用和保險公司專業(yè)優(yōu)勢，提高大病保險運行效率、服務(wù)水平和質(zhì)量。

 

　　(四)規(guī)范管理，持續(xù)發(fā)展。健全完善承辦大病保險保險公司準入、退出和監(jiān)管制度，建立考核評價機制，實現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展。

 

　　二、保障對象

 

　　大病保險保障對象為全省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保參保人員。

 

　　三、籌資機制

 

　　(一)籌資標準。大病保險籌資標準在90元基礎(chǔ)上提高25元，達到每人每年115元。根據(jù)全省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保的參保人數(shù)和籌資標準確定大病保險籌資額，大病保險籌資額從城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金中提取。籌資標準根據(jù)大病保險基金運行情況動態(tài)調(diào)整。

 

　　(二)統(tǒng)籌層次。大病保險實行省級統(tǒng)籌，全省統(tǒng)一籌資標準、統(tǒng)一待遇政策、統(tǒng)一基金管理、統(tǒng)一經(jīng)辦管理。

 

　　四、保障范圍

 

　　(一)醫(yī)療費用保障范圍。在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費用、門診慢特病治療費用，經(jīng)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保報銷后達到大病保險起付標準以上的費用，大病保險按規(guī)定予以報銷。

 

　　(二)意外傷害費用保障。經(jīng)保險公司認定，無第三方責(zé)任人的意外傷害患者產(chǎn)生的政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費用，經(jīng)基本醫(yī)保報銷后，納入大病保險報銷范圍。

 

　　(三)定點醫(yī)療機構(gòu)。醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)即為大病保險定點醫(yī)療機構(gòu)，大病保險不再另行確定定點醫(yī)療機構(gòu)。保險公司在定點醫(yī)療機構(gòu)設(shè)立服務(wù)窗口，為參保患者提供“一站式”便捷服務(wù)。

 

　　五、待遇保障

 

　　(一)年度起付標準。全省大病保險起付標準為5000元，特困人員、孤兒、城鄉(xiāng)低保對象和農(nóng)村返貧致貧人口大病保險起付標準為2500元。

 

　　(二)支付比例。大病保險起付標準以上的政策范圍內(nèi)費用0—1萬元(含1萬元)報銷60%;1—2萬元(含2萬元)報銷65%;2—5萬元(含5萬元)報銷70%;5—10萬元(含10萬元)報銷75%;10萬元以上報銷80%。對特困人員、孤兒、城鄉(xiāng)低保對象和農(nóng)村返貧致貧人口大病保險支付比例在普通群眾報銷基礎(chǔ)上提高5個百分點。

 

　　(三)年度最高支付限額。城鄉(xiāng)居民大病保險不設(shè)年度最高支付限額。

 

　　年度起付標準和支付比例根據(jù)經(jīng)濟社會發(fā)展、人民健康需求、基金支撐能力等情況合理調(diào)整。

 

　　六、資金管理

 

　　(一)資金上解。當年大病保險資金按上年度財政部審核認定的實際參保人數(shù)計算，每年3月15日前以市州為單位從當?shù)爻青l(xiāng)居民基本醫(yī)保基金中上繳到省財政廳社會保障基金財政專戶，實行單獨管理、分賬核算。

 

　　(二)資金撥付。省財政廳在收到用款計劃和用款申請后及時進行審核，分別在一季度、二季度、三季度末分3次將大病保險當年籌資額的85%撥付至省醫(yī)保局支出戶，再由省醫(yī)保局撥付至保險公司賬戶，其余籌資額的15%作為年度考核資金，經(jīng)考核后按合同規(guī)定清算。

 

　　(三)資金清算。大病保險資金按自然年度進行清算。按照收支平衡、保本微利的要求，合理控制保險公司盈利率，從當年籌資總額中支付大病保險報銷金額、合理服務(wù)管理成本和盈利資金后，仍有結(jié)余的，將結(jié)余部分全額納入省級大病保險基金專戶，用于大病保險的風(fēng)險調(diào)節(jié);當年籌資總額不足以支付大病保險報銷金額、合理服務(wù)管理成本和盈利資金的，扣除盈利資金，盈利資金仍不足以彌補的部分，從歷年大病保險基金結(jié)余中對實際大病保險報銷金額和合理服務(wù)管理成本足額支付。

 

　　七、承辦服務(wù)

 

　　(一)確定經(jīng)辦主體。以政府購買服務(wù)的方式開展大病保險經(jīng)辦服務(wù)。省醫(yī)保局會同省財政廳、國家金融監(jiān)督管理總局甘肅監(jiān)管局，通過政府采購公開招標確定的保險公司承辦全省大病保險工作。參加投標的保險公司應(yīng)符合保險監(jiān)管部門規(guī)定的基本準入條件，自愿參加投標。對保險公司承辦大病保險的保費收入，按現(xiàn)行規(guī)定免征增值稅和保險業(yè)務(wù)監(jiān)管費。

 

　　(二)嚴格履行服務(wù)合同。由省醫(yī)保局與中標的保險公司簽訂城鄉(xiāng)居民大病保險服務(wù)合同，合同約定服務(wù)管理成本、盈利、服務(wù)內(nèi)容等，合作期限原則上不低于3年。雙方嚴格履行服務(wù)合同，出現(xiàn)違反合同約定或發(fā)生其他嚴重損害參保人權(quán)益的情況，立即終止和解除合同，按合同約定處理。

 

　　(三)提升服務(wù)能力。保險公司應(yīng)對大病保險資金實行單獨核算，確保資金安全，保證償付能力。要主動加強與醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)、定點醫(yī)療機構(gòu)的溝通協(xié)作，主動開展內(nèi)部稽核，確保符合條件的參�；颊叽蟛”ｋU待遇應(yīng)享盡享。要設(shè)置服務(wù)窗口、網(wǎng)點、配備專職工作人員，確保硬件服務(wù)設(shè)施完善齊全、大病保險規(guī)范報銷。要按照與各定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂的協(xié)議，向定點醫(yī)療機構(gòu)及時支付大病保險報銷費用，確保住院醫(yī)療費用“一站式”結(jié)報。要建立完善的大病保險系統(tǒng)，根據(jù)實際運行情況不斷優(yōu)化和維護數(shù)據(jù)接口，實現(xiàn)與醫(yī)保信息平臺的有效對接和數(shù)據(jù)傳輸、聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。

 

　　八、監(jiān)督管理

 

　　(一)加強日常監(jiān)督。保險公司每月定期向同級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)抄送大病保險運行情況報告，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)要對大病保險報銷數(shù)據(jù)與基本醫(yī)保報銷情況進行比對，核實政策落實情況。

 

　　(二)加強內(nèi)部稽核。各級醫(yī)保部門、醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)、定點醫(yī)療機構(gòu)要積極配合保險公司開展醫(yī)療巡查和稽核工作，提高醫(yī)保基金結(jié)算效率、確�；�金支付安全。

 

　　(三)加強考核評估。按年度對大病保險工作進行考核，重點考核政策落實、基金安全、經(jīng)辦效能等情況，考核結(jié)果與大病保險經(jīng)辦成本的撥付相掛鉤。委托會計師、審計師事務(wù)所等第三方機構(gòu)對保險公司大病保險經(jīng)辦工作進行評估。

 

　　九、工作要求

 

　　(一)加強組織領(lǐng)導(dǎo)。各地各有關(guān)部門要充分認識做好大病保險工作的重要性，進一步健全政府領(lǐng)導(dǎo)、部門參與的工作機制，加強與基本醫(yī)保報銷的銜接，發(fā)揮政策合力。各級醫(yī)保部門要加強統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，加大對大病保險工作的指導(dǎo)，確保大病保險政策持續(xù)平穩(wěn)運行。

 

　　(二)加強部門協(xié)作。大病保險涉及多個部門、多項制度銜接，各級各相關(guān)部門要各負其責(zé)、協(xié)同配合，加強對大病保險工作的管理服務(wù)和督促指導(dǎo)，切實保障參保人合法權(quán)益。省醫(yī)保局負責(zé)完善大病保險制度，以及承辦保險公司的招標、評估、監(jiān)管等工作，省級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)負責(zé)大病保險日常監(jiān)督、內(nèi)部稽核、考核評估、資金清算、經(jīng)辦指導(dǎo)等工作。省財政廳負責(zé)大病保險資金上解、撥付及監(jiān)督等工作。國家金融監(jiān)督管理總局甘肅監(jiān)管局負責(zé)做好大病保險承辦資格認定、行業(yè)監(jiān)管等工作。保險公司要嚴格執(zhí)行合同，不斷提升服務(wù)能力。

 

　　(三)加強政策宣傳。各地各有關(guān)部門和單位要通過多種途徑，進一步加大政策宣傳力度，切實提高群眾知曉率，及時回應(yīng)社會關(guān)切，合理引導(dǎo)預(yù)期，為大病保險工作營造良好社會氛圍。

 

　　本方案自2024年1月1日起執(zhí)行。省政府辦公廳2018年印發(fā)的《甘肅省城鄉(xiāng)居民大病保險工作實施方案(2018版)》(甘政辦發(fā)〔2018〕72號)同步廢止。