山東省人力資源和社會保障廳等4部門關于印發(fā)《山東省工傷保險省級統(tǒng)籌經(jīng)辦規(guī)程(試行)》的通知

魯人社字〔2023〕135號             2023-12-29

各市人力資源社會保障局、財政局、國家稅務總局山東省各市稅務局，國家稅務總局青島市各區(qū)、市稅務局：

　　為貫徹落實省委、省政府深入推進完善工傷保險省級統(tǒng)籌制度要求，統(tǒng)一規(guī)范工傷保險經(jīng)辦服務，加強工傷保險基金管理，保障工傷職工合法權益，現(xiàn)將《山東省工傷保險省級統(tǒng)籌經(jīng)辦規(guī)程(試行)》印發(fā)給你們，請認真貫徹落實。

山東省人力資源和社會保障廳

山東省財政廳

國家稅務總局山東省稅務局

國家稅務總局青島市稅務局

2023年12月29日

　　(此件主動公開)

　　(聯(lián)系單位：山東省社會保險事業(yè)中心工傷保險服務處)

山東省工傷保險省級統(tǒng)籌經(jīng)辦規(guī)程(試行)

　　第一章 總則

　　第一條 為加強工傷保險業(yè)務管理，確保工傷職工合法權益，依據(jù)《中華人民共和國社會保險法》、《工傷保險條例》、《社會保險經(jīng)辦條例》、《社會保險費征繳暫行條例》、《人力資源社會保障部 財政部 國家稅務總局關于進一步推進完善工傷保險基金省級統(tǒng)籌制度的通知》(人社部發(fā)〔2022〕86號)、《人力資源社會保障部辦公廳關于印發(fā)工傷保險經(jīng)辦規(guī)程的通知》(人社廳發(fā)〔2022〕24號)等有關規(guī)定，結合我省實際，制定本規(guī)程。

　　第二條 本規(guī)程將工傷保險經(jīng)辦業(yè)務劃分為登記管理、工傷保險費申報繳納管理、工傷醫(yī)療康復與輔助器具配置管理、工傷保險待遇審核、工傷保險待遇和專項費用支付、基金財務管理、核查內控、信息管理、權益記錄與服務等環(huán)節(jié)。

　　第三條 本規(guī)程適用于全省各級社會保險經(jīng)辦機構(以下簡稱社保經(jīng)辦機構)、稅務部門、工傷保險協(xié)議機構(包括醫(yī)療機構、康復機構、輔助器具配置機構、工傷預防項目實施單位)、受委托開展工傷保險服務的其他協(xié)議機構等辦理工傷保險業(yè)務的活動。

　　第四條 社保經(jīng)辦機構和稅務部門要按照本規(guī)程明確崗位職責，建立考核制度，確保業(yè)務經(jīng)辦的暢通、快捷、高效、優(yōu)質。

　　第二章 登記管理

　　第一節(jié) 參保登記

　　第五條 按照國家相關規(guī)定，工傷保險參保登記原則上實行屬地管理。

　　第六條 社保經(jīng)辦機構按照市場監(jiān)督管理、民政、編制部門等登記機關的共享信息，為用人單位(包括企業(yè)、機關事業(yè)單位、社會團體、基金會、律師事務所、會計師事務所、民辦非企業(yè)單位以及有雇工的城鎮(zhèn)個體工商戶等，下同)辦理社會保險登記，應及時告知用人單位辦理結果，并將相關信息傳遞稅務部門。

　　第七條 用人單位參保登記事項主要包括:

　　(一)單位名稱、統(tǒng)一社會信用代碼、單位類型、經(jīng)濟類型、隸屬關系、登記機關、成立日期、所屬行業(yè)、聯(lián)系地址及聯(lián)系方式等;

　　(二)法定代表人(負責人)有效身份證件信息(證件類型和證件號碼)、聯(lián)系方式等。

　　第八條 社保經(jīng)辦機構根據(jù)用人單位營業(yè)執(zhí)照或其他批準成立證件中登記的實際主要經(jīng)營范圍，對照有關工傷保險行業(yè)風險分類規(guī)定，確定其工傷行業(yè)風險類別。登記機關共享信息中包含行業(yè)相關信息的，信息系統(tǒng)根據(jù)預設規(guī)則自動確定其工傷行業(yè)風險類別。

　　對于勞務派遣企業(yè)，可根據(jù)被派遣勞動者實際用工單位所在行業(yè)，或根據(jù)多數(shù)被派遣勞動者實際用工單位所在行業(yè)，確定其工傷行業(yè)風險類別。

　　第九條 建筑施工、交通運輸?shù)绕髽I(yè)，對相對固定的職工，應按用人單位參加工傷保險;對不能按用人單位參保的建設項目所使用的人員，按建設項目參加工傷保險，建設總承包單位應提供《建筑工程施工合同》、營業(yè)執(zhí)照副本原件或電子營業(yè)執(zhí)照、《中標通知書》或《承接工程通知書》;已經(jīng)開工的提供開工通知書;建設項目已經(jīng)轉包、分包或勞務分包的，提供轉包合同、分包合同或勞務分包合同及其他說明材料辦理參保登記。行政審批、住建等部門能夠共享建設項目信息的，社保經(jīng)辦機構可按照共享信息為建設項目辦理社會保險登記。

　　建設項目的工傷保險期限應與《建設工程施工合同》規(guī)定的合同工期一致，即自建設工程開工之日起至合同竣工之日止(在建工程項目的工傷保險期限自參保之日起至合同竣工之日止)。提前竣工的，建設項目的工傷保險期限在工程竣工之日終止;建設項目合同工期延長的，建設總承包單位應于原合同工期到期15日前向社保經(jīng)辦機構辦理建設項目工傷保險期限順延手續(xù)。

　　第十條 對在統(tǒng)籌地區(qū)外參加其他社會保險而申請在本地區(qū)參加工傷保險的，用人單位應提供其在統(tǒng)籌地區(qū)外的參保繳費證明。

　　跨地區(qū)、生產(chǎn)流動性較大的行業(yè)，可以采取相對集中的方式異地參加工傷保險。

　　第十一條 用人單位辦理單位參保登記后，應在用工之日起30日內為職工或其他用工人員辦理參保登記手續(xù)，并提供參保人員姓名、有效身份證件信息(證件類型和證件號碼)、聯(lián)系方式等信息。用人單位應在停止用工的當月辦理參保人員中斷(退休)登記。建設項目用工實行動態(tài)實名管理，建設項目單位在辦理參保登記后，應在用工之日起30日內通過社會保險信息系統(tǒng)備案用工人員信息。

　　第十二條 平臺企業(yè)等新就業(yè)形態(tài)就業(yè)人員按照國家和省有關規(guī)定保障勞動者權益。

　　第二節(jié) 變更登記

　　第十三條 社保經(jīng)辦機構依據(jù)市場監(jiān)督管理、民政、編制部門等登記機關共享信息，自動變更參保單位的社會保險登記，并將相關信息傳遞稅務部門。

　　第十四條 用人單位社會保險登記事項變更的內容包括除統(tǒng)一社會信用代碼以外的全部登記內容。

　　第十五條 社保經(jīng)辦機構審核用人單位的工傷保險變更登記事項，審核無誤后，即時更新登記信息，并將相關辦理材料按規(guī)定歸檔管理。

　　未通過變更審核的，社保經(jīng)辦機構應向用人單位說明原因，并一次性告知用人單位需補正的材料。

　　第十六條 用人單位或參保人員申請變更人員登記信息的，社保經(jīng)辦機構根據(jù)公安等部門的共享信息或單位、個人自主申報的變更信息，辦理人員登記信息變更。

　　(一)參保人員姓名、出生日期、社會保障號碼、身份證件號碼等信息變更時，需提交相關變更材料，經(jīng)辦機構審核無誤后，變更個人登記信息;

　　(二)參保人員的居住地址、聯(lián)系電話等信息變更時，用人單位或參保人員可以通過線上渠道自行辦理。

　　第三節(jié) 注銷登記

　　第十七條 用人單位在辦理注銷社會保險登記前，應結清應當繳納的工傷保險費、滯納金(利息)。

　　第十八條 社保經(jīng)辦機構按照市場監(jiān)督管理、民政、編制部門等登記機關共享信息(含注銷、吊銷等)，符合注銷登記條件的用人單位，同步辦理注銷登記;暫不符合注銷登記條件的，增加預注銷標識，并將相關信息傳遞稅務部門。

　　第十九條 用人單位解散、撤銷、終止、破產(chǎn)的，在清算時用人單位應依法支付相應的工傷保險等待遇。

　　第三章 工傷保險費申報繳納管理

　　第一節(jié) 費率管理

　　第二十條 工傷保險執(zhí)行全省統(tǒng)一的行業(yè)差別化可浮動費率政策。全省工傷保險行業(yè)基準費率標準和浮動費率管理辦法按照省有關規(guī)定執(zhí)行。

　　第二十一條 社保經(jīng)辦機構在用人單位按照行業(yè)基準費率繳納工傷保險費的基礎上，根據(jù)用人單位上一浮動周期工傷保險支繳率、工傷發(fā)生率等因素，核定其當期應當浮動的工傷保險費率，并及時傳遞稅務部門。

　　第二十二條 社保經(jīng)辦機構應在費率調整后10個工作日內通過線上或線下等方式將確定的繳費費率告知用人單位。用人單位對費率浮動結果有異議的，應在收到告知后10個工作日內，向經(jīng)辦機構提出重新核定工傷保險費率的申請，并提供相關材料。社保經(jīng)辦機構應自收到用人單位申請之日起10個工作日內重新核定，并將核定結果和依據(jù)告知用人單位。

　　在費率浮動工作完成前用人單位暫按原費率申報每月工傷保險費，在費率浮動工作完成后，改按浮動調整后的費率執(zhí)行，按原費率繳納工傷保險費產(chǎn)生的差額多退少補。

　　第二十三條 社保經(jīng)辦機構可向當?shù)貞�急管理等部門了解用人單位安全生產(chǎn)標準化等級情況，確認是否符合享受費率浮動條件。

　　第二十四條 社保經(jīng)辦機構根據(jù)工傷保險基金收支情況及基金預算執(zhí)行情況，建立費率浮動效果跟蹤分析制度。

　　第二節(jié) 申報繳納管理

　　第二十五條 工傷保險與職工基本養(yǎng)老保險、失業(yè)保險實行按月合并申報、統(tǒng)一征收工傷保險費。

　　第二十六條 用人單位按照有關規(guī)定確定繳費基數(shù)。以全省上年度全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員平均工資的300%和60%核定個人繳費基數(shù)上下限，按個人繳費工資之和核定單位繳費基數(shù)，可與養(yǎng)老保險繳費基數(shù)一致。按建設項目等方式參加工傷保險的，以項目工程總造價的一定比例計算繳納工傷保險費�；鶎涌爝f網(wǎng)點優(yōu)先參加工傷保險，繳費基數(shù)為上年度全省全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員月平均工資，按實際參保人數(shù)計算繳納工傷保險費。

　　第二十七條 用人單位應按月申報并足額繳納當月工傷保險費。用人單位為其新職工辦理參保登記后，應在當月繳費期內足額繳納工傷保險費，在停止用工次月停止繳費。其中，按建設項目等方式參加工傷保險的,在項目開工前,由施工總承包單位一次性代繳項目工傷保險費。

　　第二十八條 用人單位未按時足額繳納工傷保險費的，除補繳欠費數(shù)額外，自欠繳之日起，按日加收萬分之五的滯納金，滯納金并入工傷保險基金。

　　用人單位存在少報、漏報、瞞報等情況的，應自行補繳或由相應主管部門核定后補繳。

　　第二十九條 用人單位申請辦理工傷保險退費的，按國家和省有關規(guī)定辦理。

　　第四章 工傷醫(yī)療、康復與輔助器具配置管理

　　第一節(jié) 協(xié)議管理

　　第三十條 省級社保經(jīng)辦機構制定全省統(tǒng)一的工傷保險醫(yī)療服務協(xié)議、工傷保險康復服務協(xié)議、工傷保險輔助器具配置服務協(xié)議文本。

　　第三十一條 市級社保經(jīng)辦機構可按照屬地管理原則，對醫(yī)療、康復、輔助器具配置機構組織評估后，確定協(xié)議機構，按照全省統(tǒng)一的協(xié)議文本簽訂服務協(xié)議，服務協(xié)議期限為2年。結合本地實際，市級社保經(jīng)辦機構可制定并簽訂補充性協(xié)議。

　　第三十二條 市級社保經(jīng)辦機構應將簽訂的協(xié)議機構名單報省級社保經(jīng)辦機構備案，由省級社保經(jīng)辦機構以適當形式向社會公布。

　　第三十三條 市級社保經(jīng)辦機構應制定工傷保險協(xié)議管理考核辦法、病例評審爭議處理規(guī)則等文件對協(xié)議機構的服務加強監(jiān)督。社保經(jīng)辦機構可通過政府采購方式引入第三方，加強對協(xié)議機構工傷醫(yī)療、康復和輔助器具配置等服務行為的監(jiān)督考核。

　　第三十四條 對違反服務協(xié)議的機構，社保經(jīng)辦機構要依據(jù)有關規(guī)定和協(xié)議約定，采取約談、限期整改、暫停撥付、不予支付、解除協(xié)議等處理措施，對涉嫌存在欺詐騙保等違法行為的協(xié)議機構，按照相關規(guī)定處理。

　　第三十五條 符合待遇領取資格的工傷職工治療工傷的醫(yī)療費用、康復費用、安裝配置輔助器具費用中應由工傷保險基金支付的部分，由醫(yī)療(康復)服務協(xié)議機構、輔助器具配置服務協(xié)議機構直接聯(lián)網(wǎng)結算。

　　第三十六條 社保經(jīng)辦機構向聯(lián)網(wǎng)結算的協(xié)議機構撥付符合工傷保險基金支付范圍的醫(yī)療和康復費用時，可視情況扣除一定比例質量保證金，年底根據(jù)綜合考核情況進行清算;視協(xié)議機構墊付情況，可實行聯(lián)網(wǎng)結算周轉金制度,年底統(tǒng)一清算。

　　第二節(jié) 工傷醫(yī)療管理

　　第三十七條 職工發(fā)生工傷后，應在參保地工傷保險醫(yī)療服務協(xié)議機構進行治療，情況緊急時可以先到就近的醫(yī)療機構急救，待傷情穩(wěn)定后轉至工傷保險醫(yī)療服務協(xié)議機構繼續(xù)治療。

　　職工在參保地以外發(fā)生工傷的，應優(yōu)先選擇事故發(fā)生地工傷保險醫(yī)療服務協(xié)議機構治療，用人單位要及時向參保地社保經(jīng)辦機構報告工傷職工的傷情及救治醫(yī)療機構情況，待傷情穩(wěn)定后轉回參保地工傷保險醫(yī)療服務協(xié)議機構繼續(xù)治療。

　　工傷職工在緊急情況下在非工傷保險醫(yī)療服務協(xié)議機構治療后,其在該協(xié)議機構進行與當次工傷相關的延續(xù)治療(如復診、拆除內置材料等),所發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費用由經(jīng)辦機構審核后進行手工報銷。

　　第三十八條 工傷職工因傷情需要到本市(設區(qū)的市)以外轉診轉院的，由用人單位或工傷職工根據(jù)工傷保險醫(yī)療服務協(xié)議機構出具的轉診意見，向參保地社保經(jīng)辦機構提出申請。經(jīng)參保地社保經(jīng)辦機構備案后轉診轉院產(chǎn)生的工傷醫(yī)療費、異地就醫(yī)交通食宿費、住院伙食補助費按國家和省有關規(guī)定由工傷保險基金支付。轉診轉院申請異地往返一次內有效。

　　第三十九條 長期在異地居住且沒有終止勞動關系的工傷職工，可在居住地選擇1-2所當?shù)毓�傷保險醫(yī)療服務協(xié)議機構作為工傷就醫(yī)機構，向參保地社保經(jīng)辦機構提出異地就醫(yī)申請，社保經(jīng)辦機構核準后，其工傷醫(yī)療費、住院伙食補助費可按國家和省有關規(guī)定由工傷保險基金支付。

　　第四十條 工傷職工因工傷進行門(急)診或住院診療時,工傷保險醫(yī)療服務協(xié)議機構應嚴格執(zhí)行工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務標準(以下簡稱“三目錄”)。對超出“三目錄”范圍和標準的相關費用,工傷保險基金不予支付。

　　對工傷職工治療非工傷引發(fā)的疾病所發(fā)生的費用、符合出院條件拒不出院繼續(xù)發(fā)生的費用、不符合診療常規(guī)的醫(yī)療費用，及其他違反工傷保險有關規(guī)定等費用，工傷保險基金不予支付。

　　第四十一條 職工派遣出境工作期間發(fā)生工傷事故，治療工傷所發(fā)生的門診或者住院醫(yī)療費用，由用人單位提供經(jīng)國內具有公證資質的公證機構翻譯的病歷、費用結算單等材料，符合工傷保險“三目錄”的，由工傷保險基金根據(jù)實際結算醫(yī)療費用時匯率換算支付，無當日匯率的，根據(jù)實際結算醫(yī)療費用之前最近一次匯率換算支付。

　　返回參保地后需要繼續(xù)治療的，應到參保地工傷保險醫(yī)療服務協(xié)議機構就醫(yī)，發(fā)生的工傷醫(yī)療費用由工傷保險基金按規(guī)定支付。

　　第四十二條 工傷職工因工傷復發(fā)需要治療的，由工傷保險醫(yī)療服務協(xié)議機構提出診斷意見，社保經(jīng)辦機構應按規(guī)定審核支付工傷醫(yī)療待遇。對工傷保險醫(yī)療服務協(xié)議機構做出的工傷復發(fā)診斷意見有爭議的，由市級勞動能力鑒定委員會確認。

　　第三節(jié) 工傷康復管理

　　第四十三條 工傷康復堅持“醫(yī)療與康復并重、先康復后鑒定”的原則，工傷職工經(jīng)治療傷情穩(wěn)定，需要進行身體機能、心理康復或者職業(yè)訓練的，工傷保險康復服務協(xié)議機構出具康復診斷意見，市級勞動能力鑒定委員會根據(jù)工傷職工受傷部位與損傷類型、功能障礙程度及是否具有康復價值確定工傷康復起止日。

　　第四十四條 按照國家、省有關工傷康復管理辦法的規(guī)定，工傷職工在康復期內到工傷保險康復服務協(xié)議機構的住院(門診)工傷康復費用，由工傷保險基金按規(guī)定支付，超出康復期的不予支付。

　　第四十五條 工傷職工選定工傷保險康復服務協(xié)議機構進行康復治療后，未按規(guī)定變更康復服務協(xié)議機構或到其他康復服務協(xié)議機構交叉治療的，康復期內產(chǎn)生的院外費用工傷保險基金不予支付。

　　第四十六條 社保經(jīng)辦機構應加強對工傷保險康復服務協(xié)議機構的監(jiān)督管理，要求協(xié)議機構制定康復治療方案，包括康復項目、預期效果和治療費用等內容。在康復治療過程中，工傷保險康復服務協(xié)議機構應根據(jù)治療效果適時進行康復評定，調整康復計劃。

　　第四十七條 工傷職工經(jīng)參保地市級勞動能力鑒定委員會確認康復期后，在異地康復治療的，參照本章第二節(jié)工傷醫(yī)療管理的規(guī)定執(zhí)行。

　　第四十八條 工傷職工傷情符合康復早期介入的，工傷保險康復服務協(xié)議機構出具康復診斷意見，工傷職工應及時向市級勞動能力鑒定委員會提出確認申請，經(jīng)康復確認后，工傷保險基金按規(guī)定支付其早期介入康復所發(fā)生的費用。

　　第四十九條 工傷職工在首次康復期治療時，需要延長康復治療的，應在到期前15日內提出延長康復申請，由工傷保險康復服務協(xié)議機構提出診療意見，市級勞動能力鑒定委員會組織確認。

　　第四節(jié) 輔助器具配置管理

　　第五十條 工傷職工因日常生活或就業(yè)需要，認為需要配置輔助器具的，應向市級勞動能力鑒定委員會提出輔助器具配置確認申請，工傷職工本人因身體等原因無法提出申請的，可由其近親屬或用人單位代為申請。

　　第五十一條 工傷職工收到予以配置輔助器具確認書后，由用人單位、工傷職工或近親屬、輔助器具配置服務協(xié)議機構向社保經(jīng)辦機構提出配置申請。

　　輔助器具配置服務協(xié)議機構應為工傷職工提供配置服務，如實記錄工傷職工信息、配置器具產(chǎn)品信息、最高支付限額、最低使用年限以及實際配置費用等配置服務事項。配置服務記錄經(jīng)工傷職工或近親屬簽字后，分別由工傷職工和協(xié)議機構留存。

　　第五十二條 工傷保險輔助器具配置服務協(xié)議機構或工傷職工與社保經(jīng)辦機構結算配置費用時，應出具配置服務記錄。社保經(jīng)辦機構審核后，按照工傷保險輔助器具配置目錄有關規(guī)定支付費用。

　　第五十三條 工傷職工在臨床治療中因日常生活需要等確需配置輔助器具，在輔助器具配置服務協(xié)議機構配置且符合工傷保險輔助器具配置目錄和費用限額標準的，后經(jīng)市級勞動能力鑒定委員會確認，工傷保險基金應按規(guī)定予以支付。

　　第五十四條 參加工傷保險的工傷職工經(jīng)市級勞動能力鑒定委員會確認予以配置輔助器具的，經(jīng)參保地社保經(jīng)辦機構同意,符合以下條件之一的，可以到異地社保經(jīng)辦機構輔助器具配置服務協(xié)議機構配置(更換)輔助器具，所需費用按照國家和省的規(guī)定從工傷保險基金支付。

　　(一)未與用人單位解除或終止勞動關系的工傷職工在異地居住半年及以上;

　　(二)參保地協(xié)議機構不能提供的。

　　輔助器具配置服務協(xié)議機構不具備配置義眼、假牙等輔助器具項目條件的，經(jīng)參保地社保經(jīng)辦機構審核同意后，工傷職工可到工傷保險醫(yī)療服務協(xié)議機構配置。

　　第五十五條 輔助器具達到規(guī)定的最低使用年限申請更換的，經(jīng)社保經(jīng)辦機構核準后，工傷職工到輔助器具配置服務協(xié)議機構更換，工傷保險基金按照有關規(guī)定予以支付相關費用。

　　第五十六條 工傷職工因傷情發(fā)生變化，需要更換主要部件或者配置新的輔助器具的，經(jīng)市級勞動能力鑒定委員會確認后,根據(jù)有關規(guī)定予以更換(配置)，工傷保險基金按有關規(guī)定支付費用。

　　第五章 工傷保險待遇審核

　　第一節(jié) 待遇資格確認

　　第五十七條 社保經(jīng)辦機構收到用人單位、工傷職工或其近親屬關于工傷醫(yī)療、康復、輔助器具配置費用、傷殘待遇、工亡待遇等待遇申請后，應核驗工傷(亡)職工參保繳費(受傷時)、勞動合同存續(xù)、一次性醫(yī)療補助金領取等情況;核實工傷治療、原始病歷與工傷認定、勞動能力鑒定結論中傷殘等信息是否相符等。

　　申領一次性醫(yī)療補助金的，社保經(jīng)辦機構應核驗該職工與用人單位解除或終止勞動關系時繳納工傷保險費情況。

　　第五十八條 職工因工死亡或一級至四級傷殘職工死亡后有供養(yǎng)親屬的，用人單位應到社保經(jīng)辦機構辦理工亡職工供養(yǎng)親屬享受撫恤金資格確認。

　　社保經(jīng)辦機構應核查供養(yǎng)親屬領取職工養(yǎng)老保險待遇、喪失勞動能力情況。工亡職工供養(yǎng)親屬領取供養(yǎng)親屬撫恤金后，不再列為其他工亡職工的供養(yǎng)親屬。

　　工亡職工供養(yǎng)親屬享受撫恤金待遇的資格，按照工亡職工死亡時的條件和有關規(guī)定核定。

　　第五十九條 用人單位分立、合并、轉讓的，承繼單位應承擔原用人單位的工傷保險責任;原用人單位已經(jīng)參加工傷保險的，承繼單位應到當?shù)厣绫＝?jīng)辦機構辦理工傷保險變更登記，并為其職工依法參加工傷保險。變更登記后新發(fā)生的應由工傷保險基金支付的待遇由承繼單位所在地社保經(jīng)辦機構支付，應由用人單位支付的待遇由承繼單位支付。

　　第六十條 工傷職工勞動、聘用合同期滿，終止或解除勞動關系，次月起工傷保險基金不再支付后續(xù)醫(yī)療費，存在醫(yī)療依賴的工傷職工放棄領取一次性工傷醫(yī)療補助金的除外。

　　按建設項目等方式參保人員，在工傷保險期限內發(fā)生工傷、工傷保險期限終結時尚未完成工傷認定或勞動能力鑒定的，其受傷時所在用人單位應繼續(xù)保證其醫(yī)療救治和停工留薪期內的待遇，待完成工傷認定及勞動能力鑒定后，工傷保險基金按規(guī)定支付該次工傷的工傷保險待遇;領取一次性醫(yī)療補助金后，工傷保險基金不再支付工傷保險待遇;一級至四級傷殘職工和工亡職工供養(yǎng)親屬，由工傷保險基金按規(guī)定支付工傷保險待遇，不受建設項目工傷保險期限的限制。

　　第六十一條 用人單位應當參加工傷保險而未參加的或未按時繳納工傷保險費期間職工發(fā)生工傷的，工傷保險待遇由用人單位支付。用人單位補繳單位應當繳納的工傷保險費和滯納金的，繳費到賬的次月起，工傷保險基金按規(guī)定支付新發(fā)生的傷殘津貼、生活護理費、供養(yǎng)親屬撫恤金，繳費到賬的次日起按規(guī)定支付其他新發(fā)生的工傷保險待遇。

　　第六十二條 工亡職工供養(yǎng)親屬有下列情形之一，停止享受撫恤金待遇：

　　(一)死亡的;

　　(二)年滿18周歲且未完全喪失勞動能力的;

　　(三)工亡職工配偶再婚的;

　　(四)就業(yè)或參軍的;

　　(五)被他人或組織收養(yǎng)的;

　　(六)享受職工基本養(yǎng)老保險定期待遇的。

　　領取撫恤金人員，在被判刑收監(jiān)或羈押執(zhí)行期間，暫停享受撫恤金待遇且不參加待遇調整。刑滿釋放仍符合領取撫恤金資格的，按法院判決前月待遇標準享受撫恤金。羈押執(zhí)行超過判刑收監(jiān)執(zhí)行時間的，應補發(fā)超過判刑收監(jiān)執(zhí)行期間的待遇。保外就醫(yī)、監(jiān)外執(zhí)行的領取撫恤金人員，繼續(xù)享受撫恤金待遇。

　　供養(yǎng)親屬領取撫恤金后，按照城鎮(zhèn)職工養(yǎng)老保險辦理退休手續(xù)的，自享受基本養(yǎng)老保險待遇當月，應自主選擇領取基本養(yǎng)老金或供養(yǎng)親屬撫恤金其中一項待遇。

　　第六十三條 社保經(jīng)辦機構應每年開展一級至四級傷殘職工和工亡職工供養(yǎng)親屬(以下簡稱定期待遇領取人員)領取待遇資格認證工作。社保經(jīng)辦機構應在核發(fā)待遇(含首次)時，告知定期待遇領取人員應每年按規(guī)定進行資格認證，認證周期原則上不超過12個月。社保經(jīng)辦機構要提供便捷、高效的途徑和方式供定期領取待遇人員進行待遇領取資格認證。

　　第六十四條 社保經(jīng)辦機構主要通過與民政、衛(wèi)生健康、公安、司法等政府部門進行信息比對，確認定期待遇領取人員的資格狀態(tài)。對于無法通過信息比對確認或通過信息比對存疑的，應采取遠程自助認證或其他方式確認或核實。

　　對疑似喪失工傷保險待遇領取資格的，社保經(jīng)辦機構應調查核實。經(jīng)核實確認不符合待遇享受資格的，停止發(fā)放并追回多發(fā)待遇。

　　第二節(jié) 醫(yī)療、康復費用審核

　　第六十五條 社保經(jīng)辦機構應推行與工傷保險協(xié)議機構的聯(lián)網(wǎng)結算。工傷職工持社會保障卡等身份證件到工傷保險協(xié)議機構就醫(yī)并聯(lián)網(wǎng)結算后，社保經(jīng)辦機構應根據(jù)協(xié)議機構上傳的費用明細清單、就醫(yī)信息等結算信息進行審核結算。

　　第六十六條 未實現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)結算的，用人單位、工傷職工或其近親屬持協(xié)議機構的收費票據(jù)、費用清單、病歷材料等，向社保經(jīng)辦機構申報工傷醫(yī)療(康復)費用報銷。社保經(jīng)辦機構能夠通過數(shù)據(jù)共享獲取相關信息的，不需重復提供。

　　第六十七條 工傷職工住院治療的，社保經(jīng)辦機構根據(jù)省規(guī)定的伙食補助費標準及工傷職工的住院天數(shù)，核定住院伙食補助費。

　　第六十八條 工傷職工因轉診轉院、長期異地居住、參保地外發(fā)生工傷等情形異地就醫(yī)的，由就醫(yī)地社保經(jīng)辦機構負責醫(yī)療(康復)服務管理。就醫(yī)地醫(yī)療(康復)服務協(xié)議機構通過信息系統(tǒng)核對工傷職工相關信息后提供醫(yī)療(康復)服務，異地就醫(yī)發(fā)生的工傷醫(yī)療(康復)費用按國家及省有關規(guī)定結算。

　　第六十九條 社保經(jīng)辦機構審核工傷醫(yī)療費用的內容主要包括:

　　(一)用人單位提出工傷認定申請時間是否超出規(guī)定期限;

　　(二)是否符合工傷保險“三目錄”的規(guī)定;

　　(三)工傷治療、舊傷復發(fā)、轉診轉院的就醫(yī)手續(xù)是否齊全;

　　(四)各項檢查、治療項目、用藥范圍等是否與工傷部位、職業(yè)病病情及醫(yī)囑相符;

　　(五)是否有第三方民事賠償;

　　(六)其他需要審核的內容。

　　第七十條 社保經(jīng)辦機構審核工傷康復費用的內容主要包括:

　　(一)康復治療手續(xù)是否齊全、康復治療期是否超出時限;

　　(二)是否符合工傷保險“三目錄”及工傷康復項目、規(guī)范、收費標準;

　　(三)各項檢查、康復治療是否與工傷部位、職業(yè)病病情及醫(yī)囑相符;

　　(四)工傷職工康復治療方案、康復治療的服務記錄、康復評價結論是否完整齊全;

　　(五)其他需要審核的內容。

　　第三節(jié) 輔助器具配置費用審核

　　第七十一條 工傷職工持社會保障卡等身份證件到輔助器具配置服務協(xié)議機構配置(更換)輔助器具并聯(lián)網(wǎng)結算后，輔助器具配置服務協(xié)議機構按照服務協(xié)議傳送工傷職工的配置服務記錄、費用明細清單、費用結算單等結算信息，社保經(jīng)辦機構根據(jù)規(guī)定進行審核結算。

　　第七十二條 工傷職工配置(更換)輔助器具，未實現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)結算的，輔助器具配置服務協(xié)議機構、用人單位或工傷職工持輔助器具配置票據(jù)、配置服務記錄等材料，向社保經(jīng)辦機構申報工傷職工的輔助器具配置(更換)費用。

　　第七十三條 社保經(jīng)辦機構通過核對輔助器具配置的確認結論、配置服務記錄中載明的配置項目和配置標準等信息，按照工傷保險輔助器具配置目錄相關規(guī)定審核工傷職工的輔助器具安裝、配置(更換)費用。

　　第七十四條 對于涉及第三責任人的輔助器具配置費用，工傷職工已獲得第三方責任人配置的輔助器具或相關費用的，工傷保險基金按規(guī)定進行補差支付。

　　第四節(jié) 傷殘待遇審核

　　第七十五條 傷殘待遇審核包括一次性傷殘補助金、一次性工傷醫(yī)療補助金、傷殘津貼、生活護理費和待遇調整等內容。

　　傷殘津貼、生活護理費自勞動能力鑒定結論作出的次月起計發(fā)。

　　第七十六條 工傷職工經(jīng)勞動能力鑒定達到傷殘等級的，用人單位或工傷職工及其近親屬應提供工傷職工社會保障卡或銀行卡等相關賬戶信息，及時向社保經(jīng)辦機構申領一次性傷殘補助金、傷殘津貼、生活護理費、一次性工傷醫(yī)療補助金等傷殘待遇。工傷職工申領一次性工傷醫(yī)療補助金時應提供與用人單位解除或終止勞動關系證明。

　　第七十七條 社保經(jīng)辦機構可通過信息共享和業(yè)務協(xié)同，核實工傷職工工傷認定、勞動能力鑒定等信息，對達到傷殘等級并符合領取待遇條件的工傷職工核定并發(fā)放相應傷殘待遇。

　　根據(jù)傷殘等級，以工傷職工因工作遭受事故傷害或患職業(yè)病前十二個月平均月繳費工資為計發(fā)基數(shù)，核定一次性傷殘補助金和傷殘津貼，繳費工資不足12個月的，以在該用人單位受傷前的實際繳費月數(shù)計算本人平均月繳費工資，不足1個月的，按照受傷當月繳費基數(shù)核定。其中，按項目參加工傷保險的工傷職工，本人工資難以確定的，以受傷時全省上年度全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員月平均工資為計發(fā)基數(shù)核定。一級至四級傷殘職工傷殘津貼金額低于同期參保地最低工資標準的，由工傷保險基金補足差額。

　　根據(jù)生活自理障礙等級，以應當享受生活護理費時全省上年度全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員月平均工資為基數(shù)核定生活護理費標準。

　　第七十八條 工傷職工經(jīng)再次鑒定，鑒定結論發(fā)生變化的，自再次鑒定結論作出的次月起，以再次鑒定的結論為依據(jù)支付相應待遇，按照初次鑒定結論已發(fā)放的傷殘津貼、生活護理費不予補發(fā)或扣減。

　　工傷職工復查鑒定后傷殘等級、生活自理障礙等級發(fā)生變化的(不含已終止工傷保險關系的人員)，自復查鑒定結論作出的次月起按復查鑒定結論的等級支付有關待遇，復查鑒定結論前已發(fā)放的一次性傷殘補助金不再調整，傷殘津貼及生活護理費不予補發(fā)或扣減。

　　第七十九條 一級至四級傷殘職工與原單位保留勞動關系，退出工作崗位，工傷職工達到退休年齡并辦理退休手續(xù)后，停發(fā)傷殘津貼，按照國家有關規(guī)定享受職工基本養(yǎng)老保險待遇。職工基本養(yǎng)老保險待遇低于傷殘津貼的，由工傷保險基金補足差額。

　　工傷保險基金補足的差額部分按照省有關規(guī)定進行調整。

　　第八十條 五級至十級工傷職工與用人單位依法解除勞動、聘用合同的，由工傷保險基金支付一次性工傷醫(yī)療補助金，由用人單位支付一次性傷殘就業(yè)補助金，工傷保險關系終止，工傷保險基金不再支付工傷保險待遇。

　　第八十一條 工傷職工在兩個及以上用人單位同時參保的，根據(jù)承擔工傷保險責任的用人單位繳納的工傷保險費，核定其相應的工傷保險待遇。

　　第五節(jié) 工亡待遇審核

　　第八十二條 職工因工死亡或停工留薪期內因工傷導致死亡的，其近親屬可以享受一次性工亡補助金、喪葬補助金和符合條件的供養(yǎng)親屬撫恤金。社保經(jīng)辦機構根據(jù)工傷發(fā)生時上年度全國城鎮(zhèn)居民可支配收入核定一次性工亡補助金，根據(jù)死亡時全省上年度全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員月平均工資核定喪葬補助金，根據(jù)工傷發(fā)生前本人十二個月平均月繳費工資的一定比例核定供養(yǎng)親屬撫恤金并從工傷職工死亡次月起發(fā)放，核定供養(yǎng)親屬撫恤金之和不應高于供養(yǎng)親屬撫恤金計發(fā)基數(shù)。

　　第八十三條 傷殘等級為一級至四級的工傷職工，停工留薪期滿后死亡的，其近親屬可以享受喪葬補助金和符合條件的供養(yǎng)親屬撫恤金。社保經(jīng)辦機構根據(jù)死亡時全省上年度全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員月平均工資為計發(fā)基數(shù)核定喪葬補助金。

　　未領取基本養(yǎng)老保險待遇的一級至四級傷殘職工，停工留薪期滿后死亡，按照就高原則，以死亡前12個月平均傷殘津貼或在工傷發(fā)生前12個月平均月繳費工資為計發(fā)基數(shù)核定供養(yǎng)親屬撫恤金。

　　已領取基本養(yǎng)老保險待遇的一級至四級傷殘職工，停工留薪期滿后死亡，按照死亡前12個月平均基本養(yǎng)老保險待遇(其中，基本養(yǎng)老保險待遇低于傷殘津貼的，包括傷殘津貼補差金額)為計發(fā)基數(shù)核定供養(yǎng)親屬撫恤金。

　　以上待遇計發(fā)基數(shù)領取不滿12個月，按實際月數(shù)計算。

　　第八十四條 供養(yǎng)親屬計發(fā)比例合計超過百分之百的，按照以下方法分別計算每一位供養(yǎng)親屬的撫恤金:

　　設因工死亡職工生前本人工資(基本養(yǎng)老金)或傷殘津貼為X，有供養(yǎng)親屬A、B、C……，按規(guī)定的計發(fā)比例分別為a、b、c……，核發(fā)的供養(yǎng)親屬撫恤金為Y，則供養(yǎng)親屬 A、B、C……的供養(yǎng)親屬撫恤金分別為:

　　A:Y(A)=X*a* [ 100%÷(a+b+c+......)]

　　B:Y(B)=X*b* [ 100%÷(a+b+c+......)]

　　C:Y(C)=X*c* [ 100%÷(a+b+c+......)]

　　......

　　第八十五條 工傷職工近親屬或者用人單位申請領取一次性工亡補助金和喪葬補助金的，應提供工傷職工近親屬共同指定的一個具有金融功能的社會保障卡或銀行賬戶(可視情要求公證)。停工留薪期內因工傷導致死亡的除提供社會保障卡或銀行賬戶外，還需提供因工傷死亡相關材料及視情提供停工留薪期確認結論。

　　第八十六條 申請領取供養(yǎng)親屬撫恤金的，應提供以下資料:

　　(一)與工亡職工關系證明(結婚證、戶口簿、親屬關系公證書、出生醫(yī)學證明等材料之一);

　　(二)供養(yǎng)親屬撫恤金申領承諾書(依靠工亡職工生前提供主要生活來源等);

　　(三)供養(yǎng)親屬具有金融功能的社會保障卡或銀行卡。

　　供養(yǎng)親屬范圍和條件按照《因工死亡職工供養(yǎng)親屬范圍規(guī)定》(勞動和社會保障部令第18號)執(zhí)行。其中，完全喪失勞動能力的以市級勞動能力鑒定委員會結論為準;屬于孤兒、孤寡老人的，社保經(jīng)辦機構應通過部門間數(shù)據(jù)共享進行核驗，暫無法共享的，申領人需提供相關部門出具的證明。

　　第八十七條 職工因工外出期間發(fā)生事故或在搶險救災中下落不明、在工傷事故中失蹤失聯(lián)被認定為工傷的，用人單位按規(guī)定停發(fā)工資后，供養(yǎng)親屬提出申領供養(yǎng)親屬撫恤金的，社保經(jīng)辦機構按規(guī)定審核，符合條件的自停發(fā)工資之月起按工傷發(fā)生前12個月平均月繳費工資為基數(shù)核定發(fā)放。被人民法院宣告死亡的，社保經(jīng)辦機構根據(jù)工傷發(fā)生時間核定一次性工亡補助金、喪葬補助金。

　　第八十八條 職工因工死亡及一級至四級傷殘職工停工留薪期滿后死亡，其近親屬同時符合領取工傷保險喪葬補助金、供養(yǎng)親屬撫恤金待遇和職工基本養(yǎng)老保險喪葬補助金、撫恤金待遇條件的，由其近親屬選擇領取工傷保險或職工基本養(yǎng)老保險其中一種待遇。

　　第六節(jié) 涉及第三人的工傷保險待遇審核

　　第八十九條 用人單位或工傷職工及其近親屬申報工傷職工涉及第三人責任的工傷醫(yī)療費用，存在下列情形的，還應向社保經(jīng)辦機構提供以下民事傷害賠償材料:

　　(一)屬于交通事故或者城市軌道交通、客運輪渡、火車事故的，需提供相關的事故責任認定書、事故民事賠償調解書;

　　(二)屬于遭受暴力傷害的，需提供公安機關出具的遭受暴力傷害證明和賠償證明資料;

　　(三)經(jīng)人民法院判決或調解的，需提供民事判決書或民事調解書等證明資料。

　　以上材料可通過部門間信息共享獲取的，無需重復提供。

　　第九十條 用人單位或者工傷職工及其近親屬申報涉及第三人責任的工傷醫(yī)療費，社保經(jīng)辦機構根據(jù)民事傷害賠償法律文書確定的醫(yī)療費，按規(guī)定核定工傷醫(yī)療費差額予以補足，工傷醫(yī)療費用不得重復享受。未確定賠償比例或第三人支付的醫(yī)療費用金額不明確的，社保經(jīng)辦機構可要求工傷職工提供其他輔助材料以明確醫(yī)療費分割情況。

　　社保經(jīng)辦機構根據(jù)國家和省有關規(guī)定核定其他工傷保險待遇。

　　第七節(jié) 先行支付審核

　　第九十一條 按照《社會保險基金先行支付暫行辦法》(人力資源社會保障部令第15號),用人單位拒不支付工傷保險待遇，工傷職工或近親屬申請先行支付的，需提供以下材料:

　　(一)工傷職工或近親屬先行支付書面申請材料;

　　(二)依法經(jīng)仲裁、訴訟后仍不能獲得工傷保險待遇，法院出具中止執(zhí)行文書;

　　(三)不能通過部門數(shù)據(jù)共享獲取的材料。

　　第九十二條 按照《社會保險基金先行支付暫行辦法》(人力資源社會保障部令第15號)，參保職工由于第三人的侵權行為造成傷病被認定為工傷，第三人不支付工傷醫(yī)療費用或者無法確定第三人的，社保經(jīng)辦機構應根據(jù)實際情況審核以下材料:

　　(一)工傷職工或近親屬先行支付書面申請材料;

　　(二)人民法院出具的民事判決書等材料;

　　(三)公安機關出具的無法確定第三人的證明材料;

　　(四)依法經(jīng)訴訟后仍不能獲得工傷保險待遇，法院出具中止執(zhí)行文書;

　　(五)不能通過部門數(shù)據(jù)共享獲取的材料。

　　第九十三條 社保經(jīng)辦機構核定先行支付的工傷保險待遇，對本規(guī)程第九十一條規(guī)定的情況先行支付由工傷保險基金支付的各項工傷保險待遇;對本規(guī)程第九十二條規(guī)定的情況先行支付工傷醫(yī)療費。

　　社保經(jīng)辦機構應建立工傷保險待遇先行支付臺賬，并按相關規(guī)定進行追償。

　　第六章 工傷保險待遇和專項費用支付

　　第一節(jié) 工傷保險待遇支付

　　第九十四條 社保經(jīng)辦機構將工傷保險待遇核定結果(支付對象、支付金額、支付賬戶等)以短信、網(wǎng)上經(jīng)辦大廳等方式通知申請工傷保險待遇的用人單位或工傷職工、工亡職工供養(yǎng)親屬。

　　第九十五條 因工傷發(fā)生的下列費用,按照國家規(guī)定從工傷保險基金中支付:

　　(一)治療工傷的醫(yī)療費用和康復費用;

　　(二)住院伙食補助費;

　　(三)異地就醫(yī)的交通、食宿費;

　　(四)安裝配置輔助器具所需費用;

　　(五)生活不能自理的，經(jīng)勞動能力鑒定委員會確認的生活護理費;

　　(六)一次性傷殘補助金和一級至四級傷殘職工按月領取的傷殘津貼;

　　(七)終止或者解除勞動合同時，應當享受的一次性工傷醫(yī)療補助金;

　　(八)因工死亡的，其遺屬領取的喪葬補助金、供養(yǎng)親屬撫恤金和一次性工亡補助金;

　　(九)勞動能力鑒定費。

　　第九十六條 社保經(jīng)辦機構每月根據(jù)工傷保險待遇、待遇調整、待遇重核等相關信息，建立當月工傷職工待遇支付臺賬，匯總支付結果。

　　第九十七條 工傷定期待遇(傷殘津貼、生活護理費、工亡職工供養(yǎng)親屬撫恤金)和一次性待遇原則上應發(fā)放至工傷職工本人社會保障卡金融賬戶。

　　第九十八條 工傷職工判刑收監(jiān)期間，工傷保險基金按規(guī)定支付其工傷保險待遇。

　　第二節(jié) 工傷預防費支付

　　第九十九條 社保經(jīng)辦機構應當根據(jù)勞動能力鑒定委員會提供的相關材料，向勞動能力鑒定委員會或其委托的單位或部門支付勞動能力鑒定費用。

　　第一百條工傷預防費用于工傷事故和職業(yè)病預防的宣傳和培訓。工傷預防費的使用實行預算管理。

　　社保經(jīng)辦機構按照上年度預算執(zhí)行情況，根據(jù)工傷預防工作需要，將工傷預防費列入下一年度工傷保險基金支出預算。

　　第一百〇一條 工傷預防工作由設區(qū)的市人力資源社會保障部門牽頭負責。根據(jù)招投標結果，與中標方簽訂服務協(xié)議，約定實施工傷預防服務的內容，明確雙方的權利和義務等事項。

　　第一百〇二條 對確定實施的工傷預防項目，社保經(jīng)辦機構可以根據(jù)服務協(xié)議或服務合同的約定，向具體實施工傷預防項目的協(xié)議機構支付30%-70%預付款。

　　第一百〇三條 對評估驗收合格的工傷預防項目，由社保經(jīng)辦機構支付余款。具體程序按社會保險基金財務制度等規(guī)定執(zhí)行。

　　第一百〇四條 社保經(jīng)辦機構要定期向社會公布工傷預防項目實施情況和工傷預防費用使用情況，接受用人單位和社會各界的監(jiān)督。

　　第三節(jié) 工傷保險待遇調整

　　第一百〇五條 根據(jù)工傷保險待遇調整政策，社保經(jīng)辦機構對工傷職工或供養(yǎng)親屬的工傷保險待遇統(tǒng)一進行調整。

　　第一百〇六條 工傷職工喪失享受待遇條件、拒不接受勞動能力鑒定或拒絕治療的，社保經(jīng)辦機構停止支付工傷保險待遇。

　　對待遇享受資格停止后又具備享受資格的，社保經(jīng)辦機構審核用人單位、工傷職工或供養(yǎng)親屬提供的相關材料，自符合條件的次月起按規(guī)定支付其工傷保險待遇。

　　第一百〇七條 用人單位、工傷職工或近親屬、工傷保險協(xié)議機構對工傷保險待遇核定金額有異議提出復核的，社保經(jīng)辦機構應進行復核，確需調整的，應按規(guī)定予以調整。

　　第一百〇八條 用人單位未按工傷職工實際工資作為基數(shù)造成工傷保險待遇降低的，降低部分由用人單位支付。用人單位補足繳費差額的，自補繳到賬次月起由工傷保險基金按補繳后新的基數(shù)計發(fā)一級至四級傷殘職工傷殘津貼、供養(yǎng)親屬撫恤金。

　　第七章 基金財務管理

　　第一百〇九條 工傷保險基金財務管理工作按照《中華人民共和國會計法》、《中華人民共和國預算法》、《預算法實施條例》、《社會保險基金財務制度》(財社〔2017〕144號)、《社會保險基金會計制度》(財會〔2017〕28號)、《山東省社會保險基金內部控制制度》(魯社保發(fā)〔2021〕11號)等有關規(guī)定執(zhí)行。

　　第一百一十條 工傷保險基金實行“收支兩條線”管理，基金實行省級統(tǒng)收統(tǒng)支，由省級集中管理，統(tǒng)一調度使用�；�金統(tǒng)收統(tǒng)支具體要求，按照《山東省工傷保險基金省級統(tǒng)收統(tǒng)支歸集管理辦法》執(zhí)行。

　　第一百一十一條 工傷保險基金的預算編制、執(zhí)行、調整、監(jiān)督管理和決算編制，按照《山東省工傷保險基金省級統(tǒng)收統(tǒng)支預算管理辦法》執(zhí)行。

　　第八章 核查內控

　　第一百一十二條 各級社保經(jīng)辦機構應按照《社會保險稽核辦法》(勞動和社會保障部令第16號)和國家及省關于加強社會保險基金管理風險防控工作的相關規(guī)定，建立健全工傷保險風險管理體系。

　　第一百一十三條 社保經(jīng)辦機構和稅務部門應按職責分工執(zhí)行社會保險核查制度，采取日常核查、重點核查、舉報核查、數(shù)據(jù)核查等方式進行。

　　第一百一十四條 工傷保險核查事項包括：

　　(一)用人單位依法辦理工傷保險參保登記情況;

　　(二)享受工傷保險待遇人員待遇領取情況;

　　(三)工傷保險協(xié)議機構履行協(xié)議、執(zhí)行費用結算項目和標準情況;

　　(四)用人單位申報繳費基數(shù)是否符合國家規(guī)定;

　　(五)用人單位是否按時足額繳納社會保險費;

　　(六)特殊行業(yè)工傷保險繳費情況。

　　第一百一十五條 社保經(jīng)辦機構和稅務部門應按職責分工以書面通知形式，對發(fā)現(xiàn)的重點問題線索實施重點核查。必要時，可以委托第三方專業(yè)機構進行核查。

　　第一百一十六條 社保經(jīng)辦機構應建立并及時更新數(shù)據(jù)核查規(guī)則庫，通過跨部門、跨險種數(shù)據(jù)篩查比對，形成疑點數(shù)據(jù)信息，組織實施數(shù)據(jù)核查。

　　第一百一十七條 社保經(jīng)辦機構和稅務部門應根據(jù)職責分工按以下情形對工傷保險核查中發(fā)現(xiàn)的問題進行處理:

　　(一)對經(jīng)辦操作等情況導致數(shù)據(jù)錯誤的，按程序進行修改;

　　(二)對未辦理社會保險登記的用人單位，報請社會保險行政部門督促其參保登記;被核查對象未登記、少報、瞞報登記人數(shù)，應責令其整改，整改完成后，社保經(jīng)辦機構應將整改結果傳遞稅務部門;拒不改正的，報請社會保險行政部門依法處罰;

　　(三)對少報、瞞報繳費基數(shù)、未按時足額繳納社會保險費的，按有關政策規(guī)定進行處理;

　　(四)核查對象拒絕核查或偽造、編造、故意毀滅有關賬冊、材料，拒不繳納社會保險費的，應按照有關規(guī)定依法處罰;

　　(五)對違規(guī)參保的，按有關政策規(guī)定進行處理;對不符合待遇領取條件的，應立即停止待遇支付并責令退還;拒不退還的，移交社會保險行政部門依法處理。

　　第一百一十八條 社保經(jīng)辦機構應以信息系統(tǒng)管控為核心，將政策性校驗規(guī)則、邏輯校驗規(guī)則等風險防控措施嵌入業(yè)務信息系統(tǒng)，實現(xiàn)事前預防控制、事中核驗比對、事后核查全流程管控。

　　第一百一十九條 社保經(jīng)辦機構應按照《社會保險經(jīng)辦崗位權限管理辦法》(人社廳發(fā)〔2021〕64號)規(guī)定，堅持分級負責、崗位制衡、系統(tǒng)賦權、風險可控的原則，嚴格崗位權限管理，落實崗位不相容原則，確保崗位權責分明、相互制約。

　　第一百二十條 社保經(jīng)辦機構應實行業(yè)務風險分級管理，明確各項業(yè)務的風險等級和審批層級，各項業(yè)務必須在系統(tǒng)中留痕可溯。

　　第一百二十一條 社保經(jīng)辦機構應建立以內部控制領導小組為決策層，核查內控部門為組織層，業(yè)務、財務部門為實施層，信息化綜合管理機構為支撐層的內部控制組織體系。

　　第一百二十二條 內部控制的主要內容包括:

　　(一)內部控制制度的制定和執(zhí)行情況;

　　(二)核定和執(zhí)行浮動費率的程序、標準的合規(guī)性及準確性;

　　(三)工傷保險待遇支付監(jiān)督包含工傷登記及變動等材料的真實性和完整性，工傷保險待遇審核支付管理的合規(guī)性，工傷保險待遇項目和標準支付的合法性與準確性;

　　(四)基金財務監(jiān)督包含檢查工傷保險基金收入、支出憑證，會計賬簿，核對賬證是否相符;

　　(五)工傷保險基金支出的專項經(jīng)費使用范圍、預算、程序、要求是否符合規(guī)定;

　　(六)服務協(xié)議機構管理監(jiān)控包含是否按照規(guī)定與工傷保險協(xié)議機構簽訂服務協(xié)議、開展醫(yī)療監(jiān)管、對履行服務協(xié)議進行考核和監(jiān)督;

　　(七)信息系統(tǒng)各業(yè)務環(huán)節(jié)系統(tǒng)權限設置是否合規(guī);

　　(八)省、市社保經(jīng)辦機構規(guī)定需內部監(jiān)督的其他內容。

　　第一百二十三條 核查內控部門對內部控制監(jiān)督檢查中發(fā)現(xiàn)的問題提出整改意見，并跟蹤落實情況。

　　第九章 信息管理

　　第一節(jié)統(tǒng)計分析

　　第一百二十四條 社保經(jīng)辦機構應建立健全統(tǒng)計工作制度，依法依規(guī)對工傷保險發(fā)展狀況和基金收支情況開展統(tǒng)計調查和統(tǒng)計分析，提供統(tǒng)計材料和統(tǒng)計服務，實行統(tǒng)計監(jiān)督。

　　第一百二十五條 社保經(jīng)辦機構要加強數(shù)據(jù)全流程質量控制，建立統(tǒng)計調查項目管理制度，統(tǒng)計數(shù)據(jù)質量控制制度，防范和懲治統(tǒng)計造假。按照統(tǒng)計周期，直接從省級集中信息系統(tǒng)中提取數(shù)據(jù)，生成統(tǒng)計報表;嚴格規(guī)范數(shù)據(jù)報送流程;加強數(shù)據(jù)完整性、規(guī)范性、實效性、一致性、準確性、邏輯性及合理性審核。

　　第一百二十六條 社保經(jīng)辦機構應建立統(tǒng)計檔案，整理保存管理各類統(tǒng)計材料，定期向社會公布工傷保險參保情況等信息。

　　第一百二十七條 實行統(tǒng)計工作監(jiān)督檢查制度。對統(tǒng)計法律法規(guī)執(zhí)行情況進行監(jiān)督檢查，開展統(tǒng)計工作的考核評估。

　　第一百二十八條 社保經(jīng)辦機構應會同稅務部門，加強對統(tǒng)計數(shù)據(jù)的解讀，根據(jù)實際工作需要定期開展工傷保險專項統(tǒng)計分析和未來基金運行情況預測分析工作，為制定完善政策、預警基金運行風險等提供信息支持。

　　第二節(jié) 精算

　　第一百二十九條 在制定和調整工傷保險政策時，通過開展審慎的精算評估，模擬制度改革和調整對基金收支的影響和所帶來的風險，服務于科學化決策。

　　第一百三十條 工傷保險精算評估包括開展工傷保險精算分析和其他日常測算分析等，基本程序包括采集精算分析數(shù)據(jù)，建立精算分析基礎數(shù)據(jù)庫和更新數(shù)據(jù)庫，使用現(xiàn)有精算模型或自行建立分析模型，設定合理的參數(shù)假設，分析預測結果，撰寫精算報告，提出專業(yè)結論和政策建議。

　　第一百三十一條 精算分析涉及參數(shù)應以統(tǒng)籌地區(qū)相關數(shù)據(jù)為基礎進行假設，每年要根據(jù)工傷保險運行狀況的變化，對上年度參數(shù)假設進行科學評估，對未來的參數(shù)假設作出相應調整。

　　第一百三十二條 精算分析基礎數(shù)據(jù)和成果的管理，遵循保密管理和檔案管理的一般規(guī)定。

　　第三節(jié) 信息系統(tǒng)

　　第一百三十三條 社保經(jīng)辦機構、信息化綜合管理機構及稅務部門應按照國家相關規(guī)劃，建設完善支持工傷保險的省集中社會保險信息系統(tǒng)和稅務相關信息系統(tǒng)，支持部門間業(yè)務協(xié)同聯(lián)辦。

　　第一百三十四條 社保經(jīng)辦機構通過信息共享機制獲取的各類信息，可作為社會保險登記、工傷保險待遇審核與社會保險核查等工作的信息比對依據(jù)。

　　第一百三十五條 社保經(jīng)辦機構應會同信息化綜合管理機構按照國家關于開展工傷保險聯(lián)網(wǎng)指標上報工作的有關規(guī)定，開展數(shù)據(jù)采集、審核、轉換以及數(shù)據(jù)質量檢查，并及時報送聯(lián)網(wǎng)數(shù)據(jù)和數(shù)據(jù)質量檢查表。加強數(shù)據(jù)比對，提高聯(lián)網(wǎng)數(shù)據(jù)與統(tǒng)計數(shù)據(jù)、基金數(shù)據(jù)等同口徑、同指標數(shù)據(jù)的一致性。

　　第一百三十六條 社保經(jīng)辦機構應與稅務部門、社會保險行政部門、勞動能力鑒定部門等機構建立業(yè)務系統(tǒng)和信息共享機制，實現(xiàn)工傷職工參保、繳費、工傷認定、勞動能力鑒定、工傷保險待遇等信息協(xié)同共享。

　　第十章 權益記錄與服務

　　第一節(jié) 記錄與查詢

　　第一百三十七條 根據(jù)《社會保險個人權益記錄管理辦法》(人力資源社會保障部令第14號)，社保經(jīng)辦機構與稅務部門應按照及時、完整、準確、安全、保密的管理原則，記載用人單位和參保人員的信息，社保經(jīng)辦機構依據(jù)稅務部門回傳信息做好繳費記錄，記載工傷職工和供養(yǎng)親屬享受工傷保險待遇情況，記載其他反映社會保險個人權益的信息。

　　第一百三十八條 社保經(jīng)辦機構應為用人單位和個人提供高效便捷的線上線下查詢服務。用人單位和個人可通過專門窗口、自助終端、電話、移動終端、網(wǎng)站、國家社保平臺等方式查詢其個人權益信息。

　　參保人員需要書面查詢個人權益記錄的，社保經(jīng)辦機構應按規(guī)定提供。

　　參保人員委托他人向社保經(jīng)辦機構查詢本人個人權益記錄的，被委托人需持本人和被查詢人員有效身份證件進行查詢。

　　參保人員對社會保險個人權益記錄存在異議時，可以向社保經(jīng)辦機構提出核查申請，并提供相關證明材料，社保經(jīng)辦機構應按規(guī)定進行復核，確實存在錯誤的，應當糾正。

　　第一百三十九條 社保經(jīng)辦機構應每年至少一次將參保人員的個人權益記錄以線下或線上方式提供給本人。

　　第一百四十條 社會經(jīng)辦機構對參保人員的個人權益記錄承擔保密責任，不得將參保人員的個人權益記錄用于商業(yè)交易或者營利活動，也不得違法向他人泄露。

　　第一百四十一條 行政部門、司法機關等因履行工作職責，或者其他社會單位、社會機關經(jīng)授權依法需要查詢工傷保險個人權益記錄的，可以向社保經(jīng)辦機構提出申請，說明查詢目的和法律依據(jù)。社保經(jīng)辦機構應對查詢申請進行審核，符合條件的，依法提供查詢服務。

　　第二節(jié) 檔案管理

　　第一百四十二條 社保經(jīng)辦機構應按照《國務院關于在線政務服務的若干規(guī)定》(國務院令第716號)、《政務服務電子文件歸檔和電子檔案管理辦法》(國辦發(fā)〔2023〕26號)、《社會保險業(yè)務檔案管理規(guī)定(試行)》(人力資源社會保障部國家檔案局令第3號)、《社會保險業(yè)務檔案管理規(guī)范》(GB/T 31599-2015)、《社會保險電子檔案管理暫行辦法》(人社險中心函〔2020〕16號)、《人力資源社會保障部辦公廳關于推進社會保險經(jīng)辦數(shù)字化轉型的指導意見》(人社廳發(fā)〔2021〕95號)、《人力資源社會保障部辦公廳關于強化社會保險信息系統(tǒng)風險防控能力的通知》(人社廳發(fā)〔2022〕4號)等文件要求，對在辦理業(yè)務過程中形成的具有保存和利用價值的專業(yè)性文字材料、電子文檔、圖表、聲像等不同載體的業(yè)務材料做好收集、分類、整理、立卷、歸檔、保管、統(tǒng)計、利用、鑒定、銷毀、移交和數(shù)字化處理等工作，保證業(yè)務檔案真實、完整、安全和有效。

　　第一百四十三條 社保經(jīng)辦機構負責保管業(yè)務檔案，應配備專門的管理人員和必要的設施、場所，確保業(yè)務檔案的安全，并根據(jù)電子檔案相關要求配備相適應的高拍儀、掃描儀、手寫板、讀卡器等技術設備。

　　第一百四十四條 檔案管理工作人員應具備檔案管理及相關專業(yè)知識，參加專業(yè)知識的繼續(xù)教育和培訓，嚴格遵守保密規(guī)定，保護參保人的合法權益和個人信息。

　　第一百四十五條 業(yè)務檔案的保管期限分為永久和定期兩類，各類業(yè)務檔案的具體保管期限按照《社會保險業(yè)務檔案管理規(guī)定(試行)》(人力資源社會保障部國家檔案局令第3號)中的《社會保險業(yè)務材料歸檔范圍與保管期限》執(zhí)行。

　　第一百四十六條 社保經(jīng)辦機構業(yè)務材料收集遵循“誰經(jīng)辦誰收集誰整理”的原則，結合業(yè)務辦結時間，按件收集辦結業(yè)務材料。在網(wǎng)上公共服務渠道和實體政務大廳辦理實現(xiàn)即時掃描的經(jīng)辦業(yè)務，除原始紙質發(fā)票外，可只留存電子檔案,由業(yè)務經(jīng)辦人按照電子檔案業(yè)務流程進行歸檔管理。在經(jīng)辦系統(tǒng)中未實現(xiàn)材料即時影像化掃描的經(jīng)辦業(yè)務，按照規(guī)定留存紙質材料，并及時進行數(shù)字化處理。社保經(jīng)辦機構應定期向同級檔案管理部門移交業(yè)務檔案。

　　第一百四十七條 積極推進業(yè)務經(jīng)辦與電子檔案融合應用,實現(xiàn)歷史檔案數(shù)字化、業(yè)務檔案一體化、檔案傳遞同步化、材料歸檔自動化、檔案應用場景化，準確完整記錄社會保險全生命周期信息，實現(xiàn)社會保險電子檔案政務通用。原則上申請人提交的證照、材料或填寫的表單等業(yè)務材料，應掃盡掃、應入盡入;需跨層級審核的業(yè)務，佐證材料必須掃描并同步提交;業(yè)務經(jīng)辦過程中利用外部共享數(shù)據(jù)和電子證照作為業(yè)務憑證的，應同步固化并歸入電子檔案。對業(yè)務經(jīng)辦中初次采集、其他系統(tǒng)轉入、業(yè)務系統(tǒng)轉換產(chǎn)生的重要電子信息和系統(tǒng)元數(shù)據(jù)進行歸檔備份，并按照相關規(guī)定管理。信息真實、內容完整、來源可靠的電子檔案，可采用電子檔案單套制管理。

　　第一百四十八條 社保經(jīng)辦機構應對收集整理后的業(yè)務材料(含電子材料)及時組卷，并進行編號和編目。組卷時視經(jīng)辦業(yè)務量大小可按月、季或年度組卷，但不能跨年組卷。

　　第一百四十九條 基金會計檔案包括會計憑證、會計賬簿和會計報表等材料。社保經(jīng)辦機構應按照《會計檔案管理辦法》(中華人民共和國財政部、國家檔案局令第79號)的相關規(guī)定管理。同時，積極推進基金會計檔案與業(yè)務檔案同步電子化建設。

　　第一百五十條 檔案非經(jīng)業(yè)務檔案鑒定小組鑒定，不得銷毀。對經(jīng)過鑒定可以銷毀的業(yè)務檔案，應編制銷毀清冊，按規(guī)定銷毀。

　　第一百五十一條 社保經(jīng)辦機構應依法依規(guī)向參保對象、行政管理等相關部門提供檔案信息查詢服務，并做好檔案信息利用登記。

　　第十一章 附則

　　第一百五十二條 本規(guī)程由省級人力資源社會保障、財政和稅務部門負責解釋。

　　第一百五十三條 各市可根據(jù)本規(guī)程制定經(jīng)辦細則。

　　第一百五十四條 本規(guī)程自2024年1月1日起施行，此前有關規(guī)定與本規(guī)程不一致的，按本規(guī)程規(guī)定執(zhí)行。