青海省醫(yī)療保障局 青海省財(cái)政廳關(guān)于進(jìn)一步做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算工作的通知

青醫(yī)保局發(fā)〔2022〕141號(hào)          2022-12-29

各市、自治州醫(yī)療保障局，財(cái)政局：

　　為貫徹落實(shí)《中共青海省委 青海省人民政府關(guān)于青海省深化醫(yī)療保障制度改革的實(shí)施意見》(青發(fā)〔2021〕9號(hào))，進(jìn)一步完善高海拔地區(qū)參保人員跨省異地就醫(yī)保障機(jī)制，根據(jù)《國家醫(yī)保局 財(cái)政部關(guān)于進(jìn)一步做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算工作的通知》精神，結(jié)合我省實(shí)際，現(xiàn)就進(jìn)一步做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算工作有關(guān)事項(xiàng)通知如下：

　　一、明確目標(biāo)任務(wù)

　　2025 年底前，跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算制度體系和經(jīng)辦管理服務(wù)體系更加健全，全省跨省異地就醫(yī)結(jié)算能力顯著提升;住院費(fèi)用直接結(jié)算率提高到70%以上;普通門診跨省聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)數(shù)量實(shí)現(xiàn)翻一番;基本實(shí)現(xiàn)跨省異地就醫(yī)醫(yī)保報(bào)銷線上線下通辦。

　　二、提高跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算待遇水平

　　(一)統(tǒng)一跨省異地就醫(yī)結(jié)算支付政策。

　　1.統(tǒng)一住院、普通門診和門診慢特病費(fèi)用跨省直接結(jié)算基金支付政策。跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算的住院、普通門診和門診慢特病等醫(yī)療費(fèi)用，原則上執(zhí)行就醫(yī)地規(guī)定的支付范圍(基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和醫(yī)用耗材等支付范圍，以下簡稱“支付范圍”)，執(zhí)行我省規(guī)定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇支付政策(起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例、最高支付限額、門診慢特病病種范圍等有關(guān)政策，以下簡稱“醫(yī)保待遇支付政策”)。

　　2.跨省異地就醫(yī)費(fèi)用手工報(bào)銷執(zhí)行我省規(guī)定的支付范圍及醫(yī)保待遇支付政策。

　　(二)明確跨省異地就醫(yī)備案人員范圍。職工、城鄉(xiāng)居民參保人員跨省異地就醫(yī)(含普通門診、住院、藥店購藥)實(shí)行登記備案管理�？缡‘惖亻L期居住人員包括異地安置退休人員、異地長期居住人員、常駐異地工作人員等長期在省外工作、居住、生活的人員;跨省臨時(shí)外出就醫(yī)人員包括跨省轉(zhuǎn)診就醫(yī)人員，因工作、旅游等原因跨省異地急診搶救人員以及其他臨時(shí)外出就醫(yī)人員。

　　(三)調(diào)整跨省異地就醫(yī)報(bào)銷政策。

　　1.跨省異地長期居住人員、跨省轉(zhuǎn)診就醫(yī)人員、跨省異地急診搶救人員的就醫(yī)費(fèi)用，執(zhí)行參保地相同的醫(yī)保待遇支付政策，不下浮支付比例。

　　2.非急診且未轉(zhuǎn)診的其他跨省臨時(shí)外出就醫(yī)人員的費(fèi)用，在參保地相同醫(yī)保待遇支付政策的基礎(chǔ)上支付比例下浮10%。

　　3.跨省異地長期居住人員符合轉(zhuǎn)外就醫(yī)規(guī)定的，就醫(yī)費(fèi)用執(zhí)行參保地相同的醫(yī)保待遇支付政策，不下浮支付比例。

　　4.跨省異地在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的急診搶救費(fèi)用，執(zhí)行參保地相同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保待遇支付政策;除急診搶救外，參保人員在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的費(fèi)用醫(yī)療保障基金不予支付。

　　5.實(shí)行跨省異地長期居住人員在備案地和參保地雙向享受醫(yī)保待遇�？缡‘惖亻L期居住人員在備案有效期內(nèi)確需回參保地就醫(yī)的，可以在參保地享受醫(yī)保結(jié)算服務(wù)，執(zhí)行參保地相同的醫(yī)保待遇支付政策。

　　6.無第三方責(zé)任外傷參保人員享受跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)。符合就醫(yī)地管理規(guī)定的無第三方責(zé)任外傷費(fèi)用可納入跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算范圍，按跨省異地就醫(yī)備案類型結(jié)算相關(guān)費(fèi)用，就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)將相關(guān)費(fèi)用一并納入核查范圍。

　　三、規(guī)范跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算備案管理

　　(一)統(tǒng)一跨省異地就醫(yī)備案有效期限。

　　1.跨省異地長期居住人員，實(shí)行“一次備案、長期有效”，備案生效 6 個(gè)月內(nèi)，原則上不得申請(qǐng)?jiān)俅巫兏��?/p>

　　2.跨省臨時(shí)外出就醫(yī)人員備案有效期一般為6個(gè)月，患有惡性腫瘤、器官移植、慢性腎功能衰竭和血友病的四類病種人員，備案有效期為1年。

　　3.參保人員辦理跨省異地就醫(yī)備案后，可直接在備案就醫(yī)地已開通跨省異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算服務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)享受住院、普通門診(含門診慢特病)就醫(yī)及藥店購藥費(fèi)用直接結(jié)算。

　　4.有效期內(nèi)可在就醫(yī)地多次就診并享受跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)。備案有效期內(nèi)已辦理入院的，出院時(shí)不受備案有效期限制，可正常直接結(jié)算相應(yīng)醫(yī)療費(fèi)用。

　　(二)明確跨省異地就醫(yī)備案地域。參保人員申請(qǐng)跨省異地就醫(yī)備案時(shí)，直接備案到就醫(yī)地市或直轄市;其中到省級(jí)統(tǒng)籌地區(qū)就醫(yī)的，可直接備案到就醫(yī)省份。

　　(三)統(tǒng)一跨省異地就醫(yī)備案補(bǔ)辦機(jī)制。參保人員未及時(shí)辦理跨省異地就醫(yī)備案的，跨省出院結(jié)算前可補(bǔ)辦異地就醫(yī)備案登記，就醫(yī)地聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)為參保人員辦理醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算，方便參保人享受跨省異地就醫(yī)費(fèi)用直接結(jié)算。

　　四、優(yōu)化跨省異地就醫(yī)經(jīng)辦管理服務(wù)

　　(一)拓寬跨省異地就醫(yī)登記備案渠道。按照統(tǒng)一、精簡、高效、便民的原則，為參保人提供線上與線下為一體的多渠道跨省異地就醫(yī)備案渠道。線上備案渠道包括國家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP、國家異地就醫(yī)備案小程序、國務(wù)院客戶端小程序、青海醫(yī)保APP等，實(shí)現(xiàn)“網(wǎng)上辦”、“掌上辦”。 線下備案渠道包括參保地的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)窗口以及各級(jí)政務(wù)服務(wù)中心的醫(yī)保服務(wù)窗口。各市(州)醫(yī)保部門要簡化辦理流程，縮短辦理時(shí)限，優(yōu)化備案方式，為參保人員提供即時(shí)辦理、即時(shí)生效的自助備案服務(wù)。

　　(二)方便符合條件的參保人員異地轉(zhuǎn)診就醫(yī)。參保人員應(yīng)按分級(jí)診療的相關(guān)規(guī)定有序就醫(yī)，確因病情需要跨省異地就醫(yī)的，可在符合轉(zhuǎn)診資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)以患者病情為出發(fā)點(diǎn)制定合理的診療方案，確因疾病治療需要，應(yīng)按規(guī)定為患者開具跨省異地就醫(yī)轉(zhuǎn)診證明，不得將在本地區(qū)住院作為開具轉(zhuǎn)診的先決條件。參保人員因同種疾病確需在就醫(yī)地繼續(xù)治療或再次轉(zhuǎn)外就醫(yī)的，參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)簡化跨省異地就醫(yī)備案手續(xù)，方便參保人員享受跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)。

　　(三)規(guī)范參保人員持醫(yī)保電子憑證、社會(huì)保障卡就醫(yī)。參保人員跨省異地就醫(yī)時(shí)，應(yīng)在就醫(yī)地的跨省聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)主動(dòng)表明參保身份，出示醫(yī)保電子憑證或社會(huì)保障卡等有效憑證�？缡÷�(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)做好參保人員的參保身份驗(yàn)證工作，積極主動(dòng)指引未辦理跨省異地就醫(yī)備案人員及時(shí)辦理備案手續(xù)，為符合就醫(yī)地規(guī)定的參保人員，提供合理規(guī)范的診療服務(wù)及方便快捷的跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)。

　　五、規(guī)范跨省異地就醫(yī)業(yè)務(wù)監(jiān)管和協(xié)同管理

　　(一)健全就醫(yī)地管理機(jī)制。我省跨省異地就醫(yī)人員，依托就醫(yī)地醫(yī)保部門進(jìn)行有效管理。對(duì)外省來青就醫(yī)人員，各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)服務(wù)管理，在醫(yī)療信息記錄、績效考核、醫(yī)療行為監(jiān)控、費(fèi)用審核、總額預(yù)算等方面提供與本地區(qū)參保人員相同的服務(wù)和管理，履行日常管理服務(wù)責(zé)任。同時(shí)，結(jié)合我省醫(yī)保支付方式改革工作實(shí)際，適時(shí)探索 DRG/DIP等醫(yī)保支付方式改革在跨省異地就醫(yī)結(jié)算中的應(yīng)用，引導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理診療。

　　(二)健全基金監(jiān)管機(jī)制。各級(jí)醫(yī)保部門要積極完善區(qū)域協(xié)作、聯(lián)合檢查等工作制度，加強(qiáng)對(duì)跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算費(fèi)用的監(jiān)督管理。壓實(shí)我省作為就醫(yī)地的監(jiān)管責(zé)任，將跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算作為日常監(jiān)管、專項(xiàng)檢查、飛行檢查等重點(diǎn)內(nèi)容，嚴(yán)厲打擊各類欺詐騙保行為。落實(shí)參保地監(jiān)管責(zé)任，各級(jí)醫(yī)保部門要定期開展跨省異地就醫(yī)醫(yī)�；�金使用情況分析，精準(zhǔn)鎖定可疑問題線索，積極開展問題核查，確保醫(yī)保基金安全合理使用�？缡‘惖鼐歪t(yī)監(jiān)管追回的醫(yī)�；�金、扣款等按原渠道返回參保地賬戶，行政處罰、協(xié)議違約金等由就醫(yī)地醫(yī)保部門按規(guī)定處理。

　　(三)健全跨省異地就醫(yī)結(jié)算費(fèi)用監(jiān)控預(yù)警機(jī)制。各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)健全跨省異地就醫(yī)結(jié)算資金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估預(yù)警機(jī)制，加強(qiáng)對(duì)轄區(qū)內(nèi)跨省異地聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)結(jié)算費(fèi)用定期考核、通報(bào)、監(jiān)控和預(yù)警，定期開展跨省異地就醫(yī)結(jié)算情況分析，對(duì)跨省異地就醫(yī)次均費(fèi)用水平、醫(yī)療費(fèi)用漲幅、報(bào)銷比例等重點(diǎn)指標(biāo)進(jìn)行跟蹤監(jiān)測。

　　(四)健全跨省異地就醫(yī)業(yè)務(wù)協(xié)同機(jī)制。各級(jí)醫(yī)保部門健全跨省異地就醫(yī)工作機(jī)制，形成分工明確、職責(zé)明晰、流程統(tǒng)一的跨省異地就醫(yī)業(yè)務(wù)協(xié)同管理體系，在問題協(xié)同、線上報(bào)銷、費(fèi)用協(xié)查、信息共享等方面全面提升醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)協(xié)同管理能力。省醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)統(tǒng)一組織、協(xié)調(diào)并實(shí)施跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算管理服務(wù)工作，市(州)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按國家和省上要求做好跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算管理服務(wù)工作。

　　六、加強(qiáng)跨省異地就醫(yī)結(jié)算資金管理

　　(一)跨省異地就醫(yī)費(fèi)用實(shí)行“先預(yù)付、后清算”�？缡‘惖鼐歪t(yī)費(fèi)用中醫(yī)�；�金支付部分實(shí)行先預(yù)付后清算。省級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和財(cái)政部門按照國家確認(rèn)的預(yù)付金調(diào)整額度按時(shí)撥付資金。預(yù)付金原則上來源于各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)基金。

　　(二)跨省異地就醫(yī)費(fèi)用實(shí)行“統(tǒng)一清分、按月清算”。跨省異地就醫(yī)費(fèi)用清算按照國家統(tǒng)一清分，省、市(州)兩級(jí)清算的方式，按月全額清算�？缡‘惖鼐歪t(yī)清算資金由參保地省級(jí)財(cái)政專戶與就醫(yī)地省級(jí)財(cái)政專戶進(jìn)行劃撥。省級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和財(cái)政部門應(yīng)按照《青海省基本醫(yī)療保險(xiǎn)跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算經(jīng)辦規(guī)程》(見附件)要求，協(xié)同做好跨省異地就醫(yī)清算資金劃撥和清算工作。省醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)和督促各市(州)按規(guī)定及時(shí)撥付資金。各市(州)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)足額上繳跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算預(yù)付金和清算資金。

　　(三)明確跨省異地就醫(yī)資金相關(guān)管理事項(xiàng)�？缡‘惖鼐歪t(yī)資金劃撥過程中形成的銀行手續(xù)費(fèi)、銀行票據(jù)工本費(fèi)等不得在基金中列支。預(yù)付金在就醫(yī)地財(cái)政專戶中產(chǎn)生的利息歸就醫(yī)地所有。跨省異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算和清算過程中形成的預(yù)付款項(xiàng)和暫收款項(xiàng)按相關(guān)會(huì)計(jì)制度規(guī)定進(jìn)行核算。

　　七、強(qiáng)化跨省異地就醫(yī)信息化標(biāo)準(zhǔn)化支撐

　　(一)完善醫(yī)保信息化管理體系。省醫(yī)保信息中心扎實(shí)推進(jìn)編碼動(dòng)態(tài)維護(hù)和深化應(yīng)用，完善醫(yī)保信息化運(yùn)維管理體系，不斷提升醫(yī)保數(shù)據(jù)治理水平，按規(guī)定與有關(guān)部門共享數(shù)據(jù)，深化醫(yī)保電子憑證、醫(yī)保移動(dòng)支付、醫(yī)保電子處方流轉(zhuǎn)、醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)網(wǎng)廳、APP和小程序等推廣應(yīng)用，拓展跨省異地就醫(yī)經(jīng)辦服務(wù)業(yè)務(wù)網(wǎng)上通辦。

　　(二)推進(jìn)系統(tǒng)優(yōu)化完善。省醫(yī)保信息中心要按照統(tǒng)一的接口標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范，不斷完善跨省異地就醫(yī)管理子系統(tǒng)，并持續(xù)推進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)接口改造適配工作，加快推動(dòng)醫(yī)保電子憑證、居民身份證作為就醫(yī)介質(zhì)，優(yōu)化系統(tǒng)性能，減少響應(yīng)時(shí)間，切實(shí)改善參保人員跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算體驗(yàn)。

　　(三)加強(qiáng)系統(tǒng)安全保障。各級(jí)醫(yī)保部門要落實(shí)醫(yī)保信息系統(tǒng)安全管理責(zé)任，提升系統(tǒng)安全運(yùn)維能力，強(qiáng)化信息系統(tǒng)邊界防護(hù)，嚴(yán)禁定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)連接醫(yī)保系統(tǒng)的信息系統(tǒng)接入互聯(lián)網(wǎng)，規(guī)范跨省異地就醫(yī)身份校驗(yàn)，保障數(shù)據(jù)安全。

　　八、工作要求

　　(一)加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。各級(jí)醫(yī)保部門將跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算工作作為深化醫(yī)療保障制度改革的重要任務(wù)，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)、統(tǒng)籌謀劃、協(xié)調(diào)推進(jìn)，納入目標(biāo)任務(wù)考核管理，確�？缡‘惖鼐歪t(yī)工作落地落實(shí)。財(cái)政部門要按規(guī)定及時(shí)足額劃撥跨省異地就醫(yī)資金，合理安排醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作經(jīng)費(fèi)，加強(qiáng)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)賬管理，確保賬賬相符、賬款相符。

　　(二)做好過渡銜接。各市(州)醫(yī)保部門要及時(shí)調(diào)整與本通知不相符的政策措施，確保政策銜接。要精簡辦理材料，簡化辦理流程，優(yōu)化管理服務(wù)。同時(shí)，要調(diào)整信息系統(tǒng)與本通知相適應(yīng)，保障跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算工作平穩(wěn)過渡。

　　(三)加強(qiáng)隊(duì)伍建設(shè)。各級(jí)醫(yī)保部門要根據(jù)跨省異地就醫(yī)業(yè)務(wù)管理服務(wù)工作需要，加強(qiáng)跨省異地就醫(yī)經(jīng)辦隊(duì)伍建設(shè)，積極協(xié)調(diào)相關(guān)部門，加強(qiáng)機(jī)構(gòu)、人員和辦公條件保障，合理配置專業(yè)專職工作人員，保證服務(wù)質(zhì)量，提高工作效率。

　　(四)加強(qiáng)宣傳引導(dǎo)。各級(jí)醫(yī)保部門要加大跨省異地就醫(yī)政策宣傳，充分利用線上線下宣傳渠道，全面精準(zhǔn)做好政策宣傳解讀工作，提高群眾知曉度，及時(shí)回應(yīng)群眾關(guān)切，及時(shí)幫助群眾解決在跨省異地就醫(yī)結(jié)算中遇到的困難和問題，合理引導(dǎo)社會(huì)預(yù)期。

　　本通知自 2023 年1月 1 日起實(shí)施，相關(guān)規(guī)定與本通知不一致的，以本通知為準(zhǔn)。本通知未盡事宜，按照我省有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

　　附件：青海省基本醫(yī)療保險(xiǎn)跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算經(jīng)辦規(guī)程

青海省醫(yī)療保障局 青海省財(cái)政廳

2022年12月29日

　　附件

青海省基本醫(yī)療保險(xiǎn)跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算經(jīng)辦規(guī)程

　　第一章 總則

　　第一條 為加強(qiáng)跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算經(jīng)辦業(yè)務(wù)管理，規(guī)范經(jīng)辦業(yè)務(wù)流程，提高服務(wù)水平，根據(jù)《關(guān)于進(jìn)一步做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算工作的通知》(醫(yī)保發(fā)〔2022〕22號(hào))，結(jié)合我省實(shí)際，制定本經(jīng)辦規(guī)程。

　　第二條 本規(guī)程所稱跨省異地就醫(yī)是指我省基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員(包括職工、城鄉(xiāng)居民參保人員)在青海省以外的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的就醫(yī)、購藥行為，以及外省參保人員在我省各級(jí)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的就醫(yī)、購藥行為。跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算是指參保人員跨省異地就醫(yī)時(shí)只需支付按規(guī)定由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，其他費(fèi)用由就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與跨省聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)按醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議約定審核后支付。

　　第三條 本規(guī)程適用于全省基本醫(yī)療保險(xiǎn)跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算經(jīng)辦管理服務(wù)工作。其中基本醫(yī)療保險(xiǎn)包括職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。其他醫(yī)療保險(xiǎn)的醫(yī)療費(fèi)用納入跨省直接結(jié)算范圍的，參照本規(guī)程執(zhí)行。

　　第四條 跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算工作實(shí)行統(tǒng)一管理、分級(jí)負(fù)責(zé)，由各級(jí)財(cái)政部門、醫(yī)保部門和委托經(jīng)辦服務(wù)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)共同實(shí)施。

　　省醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)全省跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)工作的組織實(shí)施、業(yè)務(wù)指導(dǎo)及培訓(xùn)，建設(shè)和完善我省跨省異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)全省跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算業(yè)務(wù)、運(yùn)行監(jiān)測、資金清算結(jié)算、爭議處理;負(fù)責(zé)省級(jí)職工跨省異地就醫(yī)備案管理、跨省異地就醫(yī)醫(yī)�；�金使用情況分析。各市(州)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)本地區(qū)參保人員異地就醫(yī)備案管理、資金結(jié)算和清算等經(jīng)辦服務(wù);做好本地區(qū)內(nèi)跨省異地就醫(yī)費(fèi)用審核、結(jié)算、清算和監(jiān)管等工作。委托經(jīng)辦城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，根據(jù)委托經(jīng)辦服務(wù)的業(yè)務(wù)范圍，承擔(dān)相應(yīng)職責(zé)，并按規(guī)定做好資金撥付及賬務(wù)核算。

　　各級(jí)財(cái)政部門會(huì)同醫(yī)保部門按規(guī)定及時(shí)劃撥跨省異地就醫(yī)預(yù)付金和清算資金，合理安排醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的工作經(jīng)費(fèi)，加強(qiáng)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)賬管理，確保賬賬相符、賬款相符。

　　第五條 跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算費(fèi)用醫(yī)�；�金支付部分實(shí)行先預(yù)付后清算，預(yù)付資金原則上來源于參保人員所屬統(tǒng)籌地區(qū)的醫(yī)療保險(xiǎn)基金。

　　第六條 優(yōu)化經(jīng)辦流程，支持醫(yī)保電子憑證、社會(huì)保障卡等作為有效憑證，按照“就醫(yī)地目錄、參保地政策、就醫(yī)地管理”的要求，提供便捷高效的跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)。

　　第二章 范圍對(duì)象

　　第七條 我省參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的下列人員，可在參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)辦理跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算。

　　(一)跨省異地長期居住人員，包括異地安置退休人員、異地長期居住人員、常駐異地工作人員等長期在省外工作、居住、生活的人員。

　　(二)跨省臨時(shí)外出就醫(yī)人員，包括跨省異地轉(zhuǎn)診就醫(yī)人員，因工作、旅游等原因異地急診搶救人員以及其他跨省臨時(shí)外出就醫(yī)人員。

　　第三章 登記備案

　　第八條 參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定為參保人員辦理備案登記手續(xù)：

　　(一)辦理異地安置退休和異地長期居住備案，需提供本人有效身份證件(醫(yī)保電子憑證、有效身份證或社會(huì)保障卡，以下簡稱“有效身份證件”)、《青海省跨省異地就醫(yī)登記備案表》(見附件1)和《跨省異地就醫(yī)備案個(gè)人承諾書》(見附件2)。

　　(二)辦理常駐異地工作備案，需提供本人有效身份證件、《青海省跨省異地就醫(yī)登記備案表》，異地工作證明材料(參保地工作單位派出證明、異地工作單位證明、工作合同任選其一，也可填寫《跨省異地就醫(yī)備案個(gè)人承諾書》。

　　(三)辦理跨省異地轉(zhuǎn)診人員備案，需提供本人有效身份證件、《青海省跨省異地就醫(yī)登記備案表》，具備跨省異地就醫(yī)轉(zhuǎn)診資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具的轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院證明材料。

　　(四)跨省異地急診搶救人員視同跨省異地轉(zhuǎn)診人員備案。

　　(五)其他跨省臨時(shí)外出就醫(yī)人員備案，需提供本人有效身份證件和《青海省跨省異地就醫(yī)登記備案表》。

　　第九條 跨省異地長期居住人員可在參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)窗口或通過國家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP、國家異地就醫(yī)備案小程序、國務(wù)院客戶端小程序、青海醫(yī)保APP等線上平臺(tái)申請(qǐng)辦理登記備案手續(xù)，備案后可通過青海醫(yī)保APP查詢備案信息。通過線上備案渠道申請(qǐng)辦理登記備案的，原則上參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)在兩個(gè)工作日內(nèi)辦結(jié)。也可為參保人員提供即時(shí)辦理、即時(shí)生效的自助備案服務(wù)。

　　第十條 跨省異地長期居住人員登記備案后，未申請(qǐng)變更備案信息或參保狀態(tài)未發(fā)生變更的，備案長期有效;需變更備案地的，距上次備案時(shí)間滿6個(gè)月后可申請(qǐng)變更，變更流程與登記備案流程相同。備案時(shí)限不滿 6 個(gè)月的不得申請(qǐng)?jiān)俅巫兏�。因退休安置地、工作地發(fā)生變化的，憑相關(guān)證明可實(shí)時(shí)變更，或因跨省異地轉(zhuǎn)診就醫(yī)、異地急診搶救以及其他跨省臨時(shí)外出就醫(yī)的，參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照跨省臨時(shí)外出就醫(yī)人員類別辦理備案并執(zhí)行相應(yīng)待遇政策。

　　第十一條 跨省臨時(shí)外出就醫(yī)人員可通過青海醫(yī)保APP、業(yè)務(wù)郵箱等線上渠道申請(qǐng)備案，也可到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)服務(wù)窗口登記備案。跨省臨時(shí)外出就醫(yī)備案有效期為6個(gè)月，惡性腫瘤、器官移植、慢性腎功能衰竭、血友病四類病種有效期為1年。備案有效期結(jié)束后仍需治療的，按規(guī)定重新申請(qǐng)備案登記。

　　第十二條 參保人員申請(qǐng)跨省異地就醫(yī)備案時(shí)，直接備案到就醫(yī)地市或直轄市;其中到省級(jí)統(tǒng)籌地區(qū)就醫(yī)的，可直接備案到就醫(yī)省份。

　　第十三條 參保人員辦理跨省異地就醫(yī)備案后，可直接在備案就醫(yī)地已開通跨省異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算服務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)享受住院、普通門診(含門診慢特病)就醫(yī)及藥店購藥費(fèi)用直接結(jié)算。

　　第十四條 有效期內(nèi)可在就醫(yī)地多次就診并享受跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)。備案有效期內(nèi)已辦理入院的，出院時(shí)不受備案有效期限制，可正常直接結(jié)算相應(yīng)醫(yī)療費(fèi)用。

　　第十五條 參保人員未及時(shí)辦理跨省異地就醫(yī)登記備案的，跨省出院結(jié)算前可補(bǔ)辦異地就醫(yī)備案登記，就醫(yī)地聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保人員辦理醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算。

　　第十六條 參保人員未按規(guī)定申請(qǐng)辦理登記備案手續(xù)或在就醫(yī)地非跨省定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，按參保地規(guī)定的支付范圍及醫(yī)保待遇支付政策手工報(bào)銷。

　　第四章 就醫(yī)管理

　　第十七條 各市(州)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將符合條件的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)納入跨省聯(lián)網(wǎng)結(jié)算范圍，在國家跨省異地就醫(yī)管理系統(tǒng)中做好本地區(qū)跨省聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)基礎(chǔ)信息、醫(yī)保服務(wù)協(xié)議狀態(tài)等信息動(dòng)態(tài)維護(hù)工作。

　　第十八條 跨省聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)對(duì)異地就醫(yī)患者進(jìn)行身份識(shí)別，為就醫(yī)地患者提供與本地參保人員同等的診療、購藥服務(wù)。參保人員未辦理異地就醫(yī)備案的，跨省聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)指引參保人員申請(qǐng)辦理登記備案手續(xù)，出院結(jié)算前完成登記備案的，跨省聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)提供跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)。

　　第十九條 參保人員在就醫(yī)地跨省聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)購藥時(shí)，應(yīng)主動(dòng)表明參保身份，出示醫(yī)保電子憑證或社會(huì)保障卡等有效憑證，遵守就醫(yī)地就醫(yī)、購藥有關(guān)流程和規(guī)范。

　　第五章 預(yù)付金管理

　　第二十條 預(yù)付金是參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)預(yù)付給就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)用于支付參保地異地就醫(yī)人員醫(yī)療費(fèi)用的資金，分為跨省預(yù)付金和省內(nèi)預(yù)付金。

　　第二十一條 跨省預(yù)付金由省醫(yī)保部門根據(jù)國家醫(yī)療保障信息平臺(tái)下發(fā)的跨省預(yù)付金金額，在5個(gè)工作日內(nèi)向省財(cái)政廳提出撥付申請(qǐng)，省財(cái)政廳10個(gè)工作日內(nèi)完成資金劃撥，并注明業(yè)務(wù)類型(預(yù)付金或清算資金)，劃撥后5個(gè)工作日內(nèi)將劃撥信息反饋至省醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，省醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在國家醫(yī)療保障信息平臺(tái)完成付款確認(rèn)。

　　省內(nèi)預(yù)付金由省醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)各市(州)跨省異地就醫(yī)資金清算情況確定。原則上根據(jù)上年度各市(州)跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算支出情況，核定各市(州)本年度跨省應(yīng)付預(yù)付金金額，生成《青海省跨省異地就醫(yī)付款通知書》(附件3)，各市(州)協(xié)調(diào)同級(jí)財(cái)政部門按時(shí)上解。

　　第二十二條 建立預(yù)付金預(yù)警和調(diào)增機(jī)制。預(yù)付金使用率為預(yù)警指標(biāo)。當(dāng)外省啟動(dòng)我省預(yù)付金緊急調(diào)增流程時(shí)，省級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)在國家規(guī)定時(shí)限內(nèi)提請(qǐng)省財(cái)政部門先行撥付，之后再根據(jù)各市(州)預(yù)付金使用情況，下發(fā)《青海省跨省異地就醫(yī)付款通知書》，調(diào)增補(bǔ)足預(yù)付金。

　　第六章 醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算

　　第二十三條 醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算是指就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與本地定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)對(duì)異地就醫(yī)費(fèi)用對(duì)賬確認(rèn)后，按協(xié)議或有關(guān)規(guī)定向定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)支付費(fèi)用的行為。跨省異地就醫(yī)費(fèi)用對(duì)賬是指就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就門診就診、購藥以及住院醫(yī)療費(fèi)用確認(rèn)醫(yī)�；�金支付金額的行為。

　　第二十四條 參保人員跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算住院、普通門診和門診慢特病醫(yī)療費(fèi)用時(shí)，原則上執(zhí)行就醫(yī)地規(guī)定的支付范圍(基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和醫(yī)用耗材等支付范圍)，執(zhí)行參保地規(guī)定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例、最高支付限額、門診慢特病病種范圍等有關(guān)政策。

　　參保人員因門診慢特病跨省異地就醫(yī)時(shí)，就醫(yī)地有相應(yīng)門診慢特病病種及限定支付范圍的，執(zhí)行就醫(yī)地規(guī)定;沒有相應(yīng)門診慢特病病種或參保人員同時(shí)享受多個(gè)門診慢特病待遇的，由參保人員個(gè)人墊付后回參保地按規(guī)定手工報(bào)銷。

　　第二十五條 參保人員跨省異地就醫(yī)出院結(jié)算時(shí)，就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將其住院費(fèi)用明細(xì)信息轉(zhuǎn)換為全國統(tǒng)一的大類費(fèi)用信息，經(jīng)國家、省級(jí)異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)傳輸至參保地，參保地按照當(dāng)?shù)卣�策�?guī)定計(jì)算出應(yīng)由參保人員個(gè)人負(fù)擔(dān)以及各項(xiàng)醫(yī)保基金支付的金額，并將結(jié)果回傳至就醫(yī)地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，用于定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與參保人員直接結(jié)算。

　　第二十六條 參保人員門診費(fèi)用跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算時(shí)，就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照就醫(yī)地支付范圍和規(guī)定對(duì)每條費(fèi)用明細(xì)進(jìn)行費(fèi)用分割，經(jīng)國家、省級(jí)異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)實(shí)時(shí)傳輸至參保地，參保地按照當(dāng)?shù)卣�策�?guī)定計(jì)算出應(yīng)由參保人員個(gè)人負(fù)擔(dān)以及各項(xiàng)醫(yī)�；�金支付的金額，并將結(jié)果回傳至就醫(yī)地定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，用于定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)與參保人員直接結(jié)算。

　　第二十七條 參保人員因急診搶救就醫(yī)的，跨省聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在為參保人員辦理“門診結(jié)算”或“入院登記”時(shí)，應(yīng)按接口標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范要求，如實(shí)上傳“門診急診轉(zhuǎn)診標(biāo)志”或“住院類型”。對(duì)于“門診急診轉(zhuǎn)診標(biāo)志”或“住院類型”為“急診”的，參保人員未辦理異地就醫(yī)備案的，參保地視同已備案，允許參保人員按參保地異地急診搶救相關(guān)待遇標(biāo)準(zhǔn)直接結(jié)算相關(guān)門診、住院醫(yī)療費(fèi)用。

　　第二十八條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)外傷人員身份認(rèn)證，對(duì)于符合就醫(yī)地基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍，參保人員主訴無第三方責(zé)任的醫(yī)療費(fèi)用，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可結(jié)合接診及參保人員病情等實(shí)際情況，由參保人員填寫《外傷無第三方責(zé)任承諾書》(見附件4)，為參保人員辦理異地就醫(yī)直接結(jié)算;定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在為參保人員辦理入院登記時(shí)，應(yīng)按接口標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范要求，通過“外傷標(biāo)志”和“涉及第三方標(biāo)志”兩個(gè)接口，如實(shí)上傳參保人員外傷就醫(yī)情況。涉及第三方外傷醫(yī)療費(fèi)用，按《社會(huì)保險(xiǎn)法》相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

　　第二十九條 跨省聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)于異地就醫(yī)患者住院期間確因病情需要到其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查治療或到定點(diǎn)藥店購藥的，需提供《住院期間外院檢查治療或定點(diǎn)藥店購藥單》(見附件5)，加蓋定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室章，相關(guān)費(fèi)用納入本次住院費(fèi)用跨省直接結(jié)算。

　　第三十條 參保人員在就醫(yī)地跨省聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)憑醫(yī)保電子憑證或者社會(huì)保障卡等有效憑證就醫(yī)購藥，結(jié)算時(shí)結(jié)清應(yīng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用，就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)按醫(yī)保服務(wù)協(xié)議結(jié)算醫(yī)�；�金支付的費(fèi)用。

　　第三十一條 就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在次月20日前完成與本地區(qū)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)對(duì)賬確認(rèn)工作，并按醫(yī)保服務(wù)協(xié)議約定，按時(shí)將確認(rèn)的費(fèi)用撥付給定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)。撥付資金由就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)先行墊付，省醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)信息平臺(tái)的結(jié)算數(shù)據(jù)，將結(jié)算資金撥付就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。

　　第三十二條 就醫(yī)地對(duì)于參保人員住院治療過程跨自然年度的，以出院結(jié)算日期為結(jié)算時(shí)點(diǎn)，按一筆費(fèi)用整體結(jié)算。并將醫(yī)療費(fèi)用信息傳回參保地。參保地根據(jù)本地跨年度費(fèi)用結(jié)算辦法，可以按一筆費(fèi)用整體結(jié)算。

　　第三十三條 參保人員異地就醫(yī)備案后，因結(jié)算網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)、就診憑證等故障導(dǎo)致無法直接結(jié)算的，相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用可回參保地手工報(bào)銷，參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按參保地規(guī)定為參保人員報(bào)銷相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用。參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)也可依托跨省聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)上傳至國家醫(yī)療保障信息平臺(tái)的醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)、診斷等就診信息實(shí)現(xiàn)線上報(bào)銷。

　　第三十四條 參保人員普通門診、購藥費(fèi)用跨省直接結(jié)算后合理的退費(fèi)需求，提供隔筆退費(fèi)、跨年退費(fèi)和清算后退費(fèi)服務(wù)。

　　第三十五條 跨省異地就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照就醫(yī)地的基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和醫(yī)用耗材等支付范圍進(jìn)行費(fèi)用審核，對(duì)發(fā)生的不符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用按就醫(yī)地醫(yī)保服務(wù)協(xié)議約定予以扣除。

　　第三十六條 就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)督促定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)實(shí)時(shí)上傳跨省異地就醫(yī)醫(yī)療總費(fèi)用明細(xì)，實(shí)現(xiàn)在跨省異地就醫(yī)結(jié)算管理系統(tǒng)內(nèi)查詢、上傳或下載跨省異地就醫(yī)費(fèi)用明細(xì)清單，方便參保人員通過線上平臺(tái)申請(qǐng)辦理醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷。

　　第七章 費(fèi)用清算

　　第三十七條 跨省異地就醫(yī)費(fèi)用清算是指省級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)之間、省醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與各市(州)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)之間確認(rèn)有關(guān)跨省異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用的應(yīng)收或應(yīng)付金額，據(jù)實(shí)劃撥的過程。

　　第三十八條 省醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)國家醫(yī)療保障信息平臺(tái)下發(fā)的跨省異地就醫(yī)費(fèi)用清算金額，在5個(gè)工作日內(nèi)向省財(cái)政廳提出付款申請(qǐng)，省財(cái)政廳按國家規(guī)定時(shí)限完成清算資金的撥付、收款后，5個(gè)工作日內(nèi)向省醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)反饋劃撥及收款信息，省醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)收付款信息完成收付款確認(rèn)。

　　第三十九條 省醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)國家醫(yī)療保障信息平臺(tái)下發(fā)的清算金額，通過青海省醫(yī)保信息平臺(tái)清算省內(nèi)各市(州)跨省異地就醫(yī)費(fèi)用，生成《青海省跨省異地就醫(yī)費(fèi)用清算明細(xì)表》(附件6)，下發(fā)各市(州)進(jìn)行財(cái)務(wù)核算。

　　第四十條 跨省異地就醫(yī)清算資金來源于各市(州)上解的預(yù)付金。原則上各市(州)按季度進(jìn)行清算資金上解，當(dāng)財(cái)政專戶異地就醫(yī)賬戶余額不足時(shí)，省醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)各市(州)資金結(jié)余情況下發(fā)《青海省跨省異地就醫(yī)付款通知書》，各市(州)協(xié)調(diào)同級(jí)財(cái)政部門按時(shí)上解。

　　第八章 審核檢查

　　第四十一條 跨省異地就醫(yī)醫(yī)療服務(wù)實(shí)行就醫(yī)地管理。就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對(duì)查實(shí)的違法違規(guī)行為按醫(yī)保服務(wù)協(xié)議相關(guān)約定執(zhí)行，涉及欺詐騙保等重大違法違規(guī)行為應(yīng)按程序報(bào)請(qǐng)醫(yī)保行政部門處理，并逐級(jí)上報(bào)。

　　第四十二條 就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違規(guī)行為涉及的醫(yī)藥費(fèi)用不予支付。已支付的違規(guī)費(fèi)用予以扣除，用于沖減參保地跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算費(fèi)用。

　　第九章 業(yè)務(wù)協(xié)同

　　第四十三條 跨省異地就醫(yī)業(yè)務(wù)協(xié)同管理工作實(shí)行統(tǒng)一管理，分級(jí)負(fù)責(zé)。省醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)統(tǒng)一組織、協(xié)調(diào)并實(shí)施跨省異地就醫(yī)結(jié)算業(yè)務(wù)協(xié)同管理工作，各市(州)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按國家和省級(jí)要求做好業(yè)務(wù)協(xié)同工作。各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可依托國家跨省異地就醫(yī)管理子系統(tǒng)業(yè)務(wù)協(xié)同管理模塊等多種渠道發(fā)起問題協(xié)同，并按要求做好問題響應(yīng)和處理。

　　第四十四條 參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)通過跨省直接結(jié)算和手工報(bào)銷的單次跨省住院醫(yī)療總費(fèi)用超過3萬元(含3萬元)的疑似違規(guī)費(fèi)用，可以通過國家跨省異地就醫(yī)管理子系統(tǒng)提出費(fèi)用協(xié)查申請(qǐng)。申請(qǐng)費(fèi)用協(xié)查時(shí)，參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按國家要求需提交待協(xié)查參保人員身份證號(hào)碼、姓名、性別、醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)名稱、住院號(hào)、發(fā)票號(hào)碼、入院日期、出院日期、費(fèi)用總額等必要信息，以確保待協(xié)查信息準(zhǔn)確。

　　第四十五條 就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過國家跨省異地就醫(yī)系統(tǒng)下載協(xié)查信息，在國家要求時(shí)限內(nèi)完成協(xié)查并上傳核查結(jié)果。對(duì)核查結(jié)果有異議的，應(yīng)協(xié)調(diào)處理，必要時(shí)可提請(qǐng)上一級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)協(xié)助。

　　第四十六條 問題協(xié)同遵循第一響應(yīng)人責(zé)任制，各級(jí)醫(yī)保部門在接收協(xié)同申請(qǐng)后即作為第一響應(yīng)人，應(yīng)在規(guī)定時(shí)限內(nèi)完成問題處理并上傳核查結(jié)果，如不能按期完成需及時(shí)與申請(qǐng)地溝通延長處理時(shí)限。

　　第四十七條 省、市(州)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可通過國家跨省異地就醫(yī)管理子系統(tǒng)發(fā)布停機(jī)公告、醫(yī)保政策等信息，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保經(jīng)辦信息共享。

　　第十章 附則

　　第四十八條 跨省異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算和清算過程中形成的預(yù)付款項(xiàng)和暫收款項(xiàng)按相關(guān)會(huì)計(jì)制度規(guī)定進(jìn)行核算。

　　第四十九條 跨省異地就醫(yī)業(yè)務(wù)檔案由參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按其辦理的業(yè)務(wù)分別保管。

　　第五十條 本規(guī)程由青海省醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)解釋。

　　第五十一條 本規(guī)程自2023年1月1日起實(shí)施。

　　附件：

　　1.青海省跨省異地就醫(yī)登記備案表

　　2.跨省異地就醫(yī)備案個(gè)人承諾書

　　3.青海省跨省異地就醫(yī)付款通知書

　　4.外傷無第三方責(zé)任承諾書

　　5.住院期間外院檢查治療或定點(diǎn)藥店購藥單

　　6.青海省跨省異地就醫(yī)費(fèi)用清算明細(xì)表